防治痴呆从认识血管性认知障碍开始
导语
我国脑血管病的多发率及人口老龄化的加重使血管性痴呆的得病率呈逐年上升的趋势。血管性认知性障碍是近年来提出的一种关于认知功能障碍的新概念，对痴呆前期认知功能下落的初期诊断、初期医治具有重要的临床意义。
1、概念
血管性认知障碍（VCI）是指由脑血管病的危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、显性脑血管病（脑梗死和脑出血等）及非显性脑血管病（白质疏松和慢性脑缺血等）引发的一组从轻度认知伤害到痴呆的综合征。包括非痴呆性VCI（VCIND）和血管性痴呆（VaD）。
2、临床评价
主要包括人口学信息（病发年龄、性别、职业及文化程度等）、病史、体格检查。
应详细了解认知障碍的起病、发展过程及与脑血管病或血管危险因素之间的关系，并对患者进行一般体检及神经系统检查，寻觅脑血管病证据，同时排除其他可能致使认知障碍的疾病。
3、神经心理学评价
VCI在病因、病理、临床症状及影象学等多方面存在明显异质性，不同类型及部位的病灶致使认知功能障碍的神经心理学特点存在差异，应对VCI患者进行全面神经心理学评价，以尽早辨认和诊断VCI，及时进行医治。
（1）认知功能
1、筛查量表
用于认知功能筛查，具有耗时少、简便易行的特点，主要包括简易精神状态检查（MMSE）量表、蒙特利尔认知评估（MoCA）量表。
2、各认知领域评价量表
应采取合适国人的测验对VCI患者进行多个认知域的评价，包括记忆力（如California词语学习测验）、注意力/履行功能（如语义分类流畅性测验、数字符号测验）、视空间结构功能（韦氏智力量表积木测验、画钟测验）及语言（词语流畅性测验）等方面的测评。
（2）精神行动症状
1、情绪：汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表。
2、淡漠：改进淡漠量表。
3、精神行动：神经精神症状问卷。
（3）日常生活能力和社会功能
1、日常生活能力
日常生活能力量表：评价基本的日常生活能力和复杂的工具性日常生活能力。
2、社会功能：社会功能调查表。
4、神经影象学检查
在提供VCI的病变证据、分型诊断及与其他缘由致使的认知障碍相鉴别方面发挥重要作用。
对首次救治患者均应进行脑结构影象检查。首选头MRI，序列包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR、海马相和磁敏感加权成像（SWI）。在没有条件进行MRI检查的医院，应对患者进行头CT检查。头CT对腔隙性脑梗死及白质病变不如MRI敏感。
5、诊断
（1）VCI诊断三个核心要素
1、认知功能障碍
患者主诉或由知情者报告患者存在认知功能伤害，并且客观检查提示患者存在认知功能伤害的证据，和（或）客观检查证实患者认知功能较之前消退。
2、血管因素
包括脑血管病的危险因素、卒中病史、神经系统局灶性体征及神经影象学提供的脑血管病的证据（以上各项不一定同时具有）。
3、认知功能障碍与血管因素存在因果关系
通过询问病史、体格检查、影象学检查等明确患者的认知功能障碍与血管因素之间存在因果关系，并除外其他缘由致使认知功能障碍。
（2）VCI的病因分类诊断
1、危险因素相关性VCI
①有长时间脑血管病的危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症及高同型半胱氨酸血症等。
②无明确卒中病史。
③影象学无明显血管病灶（关键部位无血管病灶，非关键部位1cm的血管病灶≤3个）。
2、缺血性VCI
①大血管性：有明确卒中病史；认知功能障碍相对急性出现或呈阶梯样进展；认知功能障碍与卒中之间存在明确因果关系及时间关系；神经影象学显示大脑皮质或皮质下病灶直径1.5cm。
②小血管性：有或无明确的卒中病史；认知功能障碍相对缓慢出现；神经影象学显示多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变，或二者兼而有之。
③低灌注性：存在致使脑低灌注的病因（脑动脉狭窄、心脏骤停、急性心肌梗死、失血性休克及降压药服用过量等）；认知功能障碍与低灌注事件之间存在明确的因果关系及时间关系。
3、出血性VCI
①有明确的脑出血病史（脑实质出血、蛛膜下腔出血及硬膜下血肿等）。
②认知功能障碍与脑出血之间存在明确因果关系及时间关系。
③急性期神经影象学显示相干部位存在脑出血。
4、其他脑血管病性VCI
①除上述之外的脑血管病变（脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等）。
②认知功能障碍与脑血管病变之间存在明确因果关系及时间关系。
③神经影象学显示相应的病灶。
5、脑血管病合并AD
①脑血管病伴AD（阿尔茨海默病）：患者首先有脑血管病病史，在病发后一段时间内逐步出现以情形记忆伤害为核心症状的认知功能障碍，这类记忆障碍不符合血管病变致使的记忆障碍的特点；神经影象学显示脑血管病证据，同时亦显示海马和内侧颞叶萎缩；患者病发年龄大，有AD家族史可支持诊断；脑脊液T-tau和P-tau的水平升高、Aβ42水平下降支持诊断。
②AD伴脑血管病：患者缓慢起病、逐步进展，表现为以情形记忆伤害为核心症状的认知功能障碍，在病程中又产生了脑血管病，使患者已存在的认知功能障碍进一步加重；神经影象学显示海马和内侧颞叶萎缩，同时亦显示本次脑血管病的证据；患者病发年龄大，有AD家族史则支持诊断；脑脊液T-tau和P-tau的水平升高、Aβ42水平下降支持诊断。
（3）VCI的程度诊断
VCIND：患者基本日常生活能力没有受损，复杂工具性日常生活能力可轻微受损，但未到达痴呆诊断标准。
VaD：患者认知功能障碍明显伤害，其日常生活能力、职业或社交能力符合痴呆诊断标准。
6、医治
（1）病因医治
预防和医治脑血管病及其危险因素是医治VCI最根本的方法，包括抗血小板聚集，控制血压、血糖及血脂等。
（2）认知症状的医治
胆碱酯酶抑制剂和美金刚对轻中度VaD患者的认知功能有轻度改良作用，但对VCIND的医治作用有待进一步大规模临床试验证实。
（3）精神行动症状的医治
VCIND患者精神行动症状少见，程度较轻，首选非药物医治。
VaD患者精神行动症状多见，程度较重、表现多样，应选择药物医治。对VaD患者精神行动症状的药物医治首选抗痴呆药物，对VaD患者的抑郁情绪可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂进行医治。
7、预防
（1）一级预防
脑血管病及其危险因素均为VCI的重要缘由，控制脑血管病的危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症等）可减少脑血管病的产生，是VCI一级预防的关键。
（2）二级预防
对已出现卒中或VCI的患者进行血管危险因素干预，避免卒中复发，从而预防VCI的产生或减缓VCI的进展。
来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会《中国血管性认知障碍诊疗指点规范》
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