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导读
急诊环境下脑卒中的处理需要分秒必争，如果不及时诊断和治疗，可能出现灾难性的后果。及时准确地处理不仅是神经科医生的基本功，更是每一名医生都应该熟知的。
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「时间就是生命」
——脑梗死
对于缺血性脑卒中患者来说，时间是最最重要的，因为所有现有的干预措施仅在限定的时间窗内实施才是安全有效的。
诊断和评估
当怀疑患者为脑梗死时，应当迅速采集临床病史、发病时间，并且进行基本的神经系统检查。
「NIHSS评分」
美国国立卫生研究院卒中量表评分是一项评估卒中严重程度及疾病演变情况的客观指标，所有卒中患者均应接受该量表的检测。评分的范围为0分至42分。
点击，可查看完整量表内容。
「发病时间」
确认患者症状发作的时间是非常有必要的，因为急性期的治疗需要发病时间来指导。临床医生应当确定患者最后一次神经系统正常的时间点，以尽可能地正确估计时间窗。
「实验室检查」
实验室检查应包括指血糖测量、凝血功能检查、全血细胞计数和基础代谢情况。
「头CT平扫」
为了排除患者颅内的急性出血等其它诊断，应当立即进行头CT平扫检查。在CT扫描中，急性脑缺血在发病前几个小时通常并不明显，因此，患者如果出现了新发的局灶性神经功能缺损，并且在CT上并没有看到明显的异常表现，应当认定为急性缺血性脑卒中，并考虑相应的干预治疗。
卒中的鉴别诊断见下表。
急诊处理
紧急的治疗不应该由于胸片、导尿管、心电图等原因而延迟。治疗前经过的时间越长，功能结局越差，这强调了快速做出决策的需要。
「头低位」
降低床头可能通过促进血液流向缺血的脑组织而产生获益，但是禁止用于显著颅内压升高以及可能出现脑疝的患者。
「宽松降压」
仅当血压超过/mmHg时进行降压治疗，从而为具有受损风险的脑区域提供足够的血液灌注。
「rt-PA」
脑梗死症状发作3小时之内的患者，应当考虑对其进行静脉rt-PA溶栓治疗。经治医师应仔细斟酌溶栓治疗的风险和收益。
接受溶栓治疗的患者需满足：
临床诊断缺血性脑卒中，伴有可衡量的神经功能缺损
于近3小时内出现症状
年龄大于等于18岁
如有以下情况，患者不可接受溶栓治疗：
过去3个月内发生重要卒中事件
过去3个月内受到重度颅脑损伤
重要颅内出血史
此前曾有动静脉畸形或颅内动脉瘤破裂
中枢神经系统肿瘤
过去7天在不可压的部位进行过动脉穿刺
头CT扫描存在出血证据
头CT扫描显示缺血超过大脑半球的33%
持续性高血压（收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg）
急性显著出血的证据（外部或内部）
低血糖，即空腹血糖低于50mg/dL（2.8mmol/L）
血小板减少症（血小板计数×10^9/L）
显著凝血功能障碍（INR1.7，PT15秒，或APTT异常延长）
目前正在使用Xa因子抑制剂或者直接凝血酶抑制剂
相对禁忌症包括：
症状轻微或快速缓解
过去14天内接受过大型手术或外伤
过去21天内出现过消化道或泌尿道出血
过去3个月内发生心肌梗死
未破裂颅内动脉瘤
卒中发作时出现痫性发作
妊娠
如果满足以上条件，则应当静脉给予rt-PA，剂量为0.9mg/kg；其中初始推注全部剂量的10%，剩余的90%在1小时内泵入。
在给予rt-PA过程中，患者的血压应当保持低于/mmHg，尽量降低症状性脑出血的风险。
部分患者在卒中发病后3～4.5小时仍可获益，包括：
患者年龄不超过80岁
最近未使用口服抗凝剂
神经损伤不严重（NIHSS评分≤25分）
无糖尿病
无缺血性脑卒中病史
「血管内治疗」
基于近期的研究，一些患者可以通过动脉内溶栓或机械取栓术进一步获益，这两种治疗均是基于脑血管造影完成，独立于静脉rt-PA溶栓。接受治疗的患者应当根据具体情况接受神经科医师和神经介入医师团队的评估。该治疗的时间窗一般可以扩展到卒中发作后6小时，在某些情况下（如基底动脉闭塞）甚至可以进一步延长。
「抗血小板」
所有未接受溶栓治疗的脑梗死患者应当立即开始抗血小板治疗，接受溶栓治疗的患者可以在溶栓24小时后开始抗血小板治疗。
「普通肝素」
没有证据支持急性缺血性脑卒中患者在大多数情况下接受普通肝素治疗。
「血糖和体温」
血糖和体温的控制对于急性卒中后患者仍然是必要的，可以为损伤的脑组织提供进一步的保护。血糖应控制在～mg/dL范围之内。
「房颤」
对于由房颤导致的缺血性脑卒中，基于CHA2DS2-VASC卒中风险评分和HAS-BLED出血风险评分，应当考虑早期抗凝治疗。
一般情况下，在进行了进一步卒中后处理和损伤程度评价后，抗凝治疗可以在第一个72小时中断，因为此时缺血性脑卒中的出血转化风险有所上升。通常来讲，在缺血性脑卒中后72小时至2周之间，恢复全剂量的抗凝治疗。
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「血压」和「凝血」
——脑出血
将近15%的卒中是由颅内出血引起的，在出血发作内6小时，头CT平扫检出出血灶的敏感度为98.6%。脑出血的常见潜在病因是控制不佳的慢性高血压，导致受损血管或脂质透明变性的血管发生破裂，血液外渗进入脑实质。其他病因相对少见，详见下表。
急诊处理
脑出血急性期治疗包括控制血压，逆转凝血功能障碍或抗凝，有时需要控制颅内压。基于随机试验的结果，手术在大多数情况下作用不大。
「积极降压」
许多研究都在调查急性脑出血最佳的血压控制目标。最近的数据表明，早期的积极治疗，在第1个小时内将收缩压降压目标控制在mmHg以内是安全的，与保守的降压策略相比更能改善患者的功能预后。常用的降压药物应具有快速起效、短效、静脉内应用的特点。需要注意的是，脑出血的降压目标和脑梗死完全不同。
「凝血功能纠正」
在脑出血的情况下，凝血功能异常的逆转应当尽可能快。目前研究已证明华法林的应用是颅内出血扩大强有力的预测因素，可增加患者死亡风险。
目前，迅速逆转抗凝的药物已经不仅限于维生素K或新鲜冷冻血浆，凝血酶原复合物和重组凝血因子VIIa等药物的应用越发广泛。IV因子凝血酶原复合物和重组凝血因子VIIa显示出比新鲜冰冻血浆更强的效果，不过直接比较这些新型逆转剂的数据仍然有限。
「抗凝逆转」
对于颅内出血患者的急性管理而言，正在使用新型口服抗凝剂（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班）的患者，逆转抗凝的形势仍然严峻。相关实验室检查（如Xa因子水平）在许多机构不易实施，如果不能及时提供结果，有可能出现急性出血和临床恶化。具体管理策略包括给予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物，并考虑血液透析。此外，近期关于达比加群逆转剂idarucizumab的研究已初具成效。
「警惕颅内高压」
颅内出血有时可能会导致颅内压增高，这种情况应当快速给予治疗。颅内出血患者发生任何精神状态的急性改变，均需要对患者颅内血肿扩大与否进行紧急评估。
医脉通编译自：Commonneurologicemergenciesfornonneurologists:Whenminutescount.ClevelandClinicJournalofMedicine.Feb;83(2):-.
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