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脑卒中早期如何抗粥样硬化治疗？
病例一
基本信息
患者男性，73岁。
发病时间：-4-:00。
到院时间：-4-:00。
主诉：言语不清，右侧肢体无力。
既往病史：高血压和糖尿病。
NIHSS评分：2分。
入院影像（-4-4）
急诊多模式CT：
入院后治疗
急诊予以静脉溶栓治疗。
-4-4：注射瑞百安依洛尤单抗mgH。
入院后：给予“西洛他唑mgBID+替格瑞洛90mgBID+阿托伐他汀40mgQD+降糖”治疗。
入院影像（-4-8）
MRI：
管壁高分辨T2WI
管壁高分辨增强T1WI
入院VS出院血脂对比
_/4/05
mmol/L
/4/17
mmol/L
总胆固醇
4.8
1.8
甘油三酯
1.03
0.61
高密度胆固醇
0.86
0.69
低密度胆固醇
3.36
0.87
复查情况
患者于-5-25入院复查。
入院影像
MRI对比
-5-28
-4-8
-5-28
-4-8
管壁高分辨T2WI对比
-5-28
-4-8
管壁高分辨增强T1WI对比
-5-28
-4-8
用药情况
注射瑞百安依洛尤单抗mgH。
血脂对比
_-5-26
mmol/L
-5-30
mmol/L
总胆固醇
5.3
3.8
甘油三酯
1.28
1.51
高密度胆固醇
0.93
0.82
低密度胆固醇
3.46
2.23
继续强化药物治疗，定期随访。
简
评
该病例显示新型降胆固醇药物PCSK9抑制剂依洛尤单抗（瑞百安），可在短时间内将胆固醇降低到极低的水平。
该病例表明，经药物强化治疗后，在不长的时间范围内（2个月内），颅内症状性狭窄斑块是有可能发生逆转的。
同时该病例还很好地展现了管壁MRI在监测颅内斑块治疗反应的方面的独特价值。
此患者第一次使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗后约50天复查，显示胆固醇水平已经反弹，但MRA和管壁MRI复查显示左侧MCA斑块仍然还是获得了逆转；这可能提示，斑块逆转和急性期足量使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗将胆固醇降低到极低的水平有关。
●猜测
急性期可能是稳定/逆转颅内症状性斑块的重要治疗窗口期，而急性期胆固醇降低幅度可能是稳定/逆转斑块的关键因素所在。
病例二
基本信息
患者女性，73岁。
发病时间：-12-13。
到院时间：-12-16。
主诉：突发四肢无力3天。
既往病史：高血压和糖尿病。
体格检查
左侧中枢性面舌瘫；
球麻痹；
左侧肌力3级，右侧肌力4级-；
双上肢腱反射活跃；
双下肢腱反射亢进；
双侧巴宾斯基征阳性。
入院影像
急诊多模式CT（-12-15）：
颅脑CT平扫：右侧枕叶低密度梗死，脑干可疑低密度。
颅脑CTA：基底动脉闭塞。
脑CTP：脑干-小脑局部严重提灌注。
入院后治疗
给予“阿司匹林mgQD+替格瑞洛90mgBID+阿托伐他汀40mgQD+降糖”治疗，同时补液扩容，必要时行介入治疗。
血脂组合（-12-17）：mmol/L
总胆固醇
5.6
甘油三酯
1.37
高密度胆固醇
1.0
低密度胆固醇
3.81
后续注射“瑞百安依洛尤单抗mgH”。
住院期间症状反复波动，自-12-27开始明显改善，未再波动。
复查情况
复查影像（-12-28）
脑DWI
脑T2WI
脑FLAIR
颅脑3D-TOF-MRA：
基底动脉管壁T2WI：
基底动脉管壁T1WI平扫+增强：
入院VS出院血脂对比
_-12-17
mmol/L
/4/17
mmol/L
总胆固醇
5.6
0.9
甘油三酯
1.37
0.71
高密度胆固醇
1.0
0.54
低密度胆固醇
3.81
0.3
出院情况
出院时患者右上下肢肌力5级、左上肢肌力5级-、左下肢肌力4级。
简
评
基底动脉闭塞脑梗死是一严重疾病，绝大多数患者预后差。此患者实属幸运，在错过静脉溶栓（4.5小时）和血管内介入（24小时）治疗时间窗的情况下，经积极药物治疗后，短时内闭塞管腔再通，预后良好。
该病例表明，部分导致急性脑梗死的新近粥样硬化性脑动脉闭塞，经积极抗动脉粥样硬化药物强化治疗，是有可能在短时间内获得闭塞管腔再通的。
闭塞管腔再通的机制推测是：闭塞部位斑块快速逆转缩小，或闭塞部位微小血栓自溶。
目前，在脑梗死急性期，抗动脉粥样硬化药物强化治疗主要是：双联抗血小板聚集药物，强化剂量的他汀，严格控制危险因素。
已有很多研究报道，长期使用他汀类降脂药物，可使冠状动脉或颈动脉斑块获得不同程度的逆转。因解剖和研究方法的限制，鲜有关于颅内动脉斑块此方面的报道。
该病例令人印象深刻的是，新型降胆固醇药物PCSK9抑制剂依洛尤单抗（瑞百安），可在短时间内将胆固醇降低到极低的水平。
病例三
基本信息
患者女性，73岁。
发病时间：-11-19。
到院时间：-12-17。
主诉：头晕1月，站立不稳2周。
既往病史：高血压。
体格检查
左侧霍纳征阳性；
吞咽困难，饮水呛咳；
左侧额面部痛触觉减退；
左侧指鼻试验和跟膝胫试验不准；
Romberg征阳性。
急诊影像
急诊CT（-12-16）：
右侧基底节区陈旧性软化病灶。
左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉颅内段局部管腔重度狭窄。
左侧椎动脉V2段闭塞，右侧椎动脉颅外段行程迂曲。
入院后治疗
给予“阿司匹林mgQD+替格瑞洛90mgBID+阿托伐他汀40mgQD”治疗，同时补液扩容，择期行介入治疗。
血脂组合（-12-18）：mmol/L
总胆固醇
2.8
甘油三酯
0.92
高密度胆固醇
0.9
低密度胆固醇
1.66
后续注射“瑞百安依洛尤单抗mgH”。
复查情况
-12-21检查影像
T2WI：双侧半球侧脑室旁和皮质下脑白质改变，右侧基底节区条状软化灶，左侧延髓背外侧异常高信号。
FLAIR：双侧半球侧脑室旁和皮质下脑白质改变，右侧基底节区条状软化灶。
DWI：左侧延髓背外侧急性梗死高信号。
增强T1-MPRAGE：双侧小脑和右侧枕叶皮质多发小强化灶。
增强T1-SPACE：双侧小脑和右侧枕叶皮质多发小强化灶。
管壁T2WI：右侧椎动脉颅内段局部管壁偏心增厚，信号不均一；左侧椎动脉颅内段闭塞，多个层面可见闭塞段腔内亚急性血栓高信号。
管壁T1WI：右侧椎动脉颅内段局部管壁偏心增厚，呈等信号；右侧椎动脉颅内段闭塞，多个层面可见闭塞段腔内亚急性血栓高信号。
管壁T1WI增强：右侧颅内椎动脉局部偏心增厚管壁可见不均一强化；右侧闭塞颅内段椎动脉管壁也可见不均一的强化。
-12-23DSA
-12-24复查
-5-28
-4-8
入院VS出院血脂对比
_-12-18
mmol/L
/4/17
mmol/L
总胆固醇
2.8
1.3
甘油三酯
0.92
0.85
高密度胆固醇
0.9
0.71
低密度胆固醇
1.66
0.48
简
评
该病例的特殊之处在于，对比MRI序列同时检测到后循环不同部位的急性梗死病灶，以及亚急性梗死病灶。
DWI序列显示左侧延髓背外侧急性梗死病灶，呈典型的DWI高信号。
而T1序列（T1-SPACE/T1-MPRAGE）增强扫描，于双侧小脑半球和右侧枕叶皮质检测到多发的强化病灶，这些小病灶在FLAIR上呈高信号，而DWI上呈等信号。
这些DWI阴性的T1增强小强化病灶，提示是亚急性梗死灶。机制是：亚急性梗死病灶进入组织修复阶段，局部新生血管生成，但管壁不完整，增强扫描时对比剂经不完整的管壁渗出到组织间隙。
以上发现表明，患者入院前1个月的病程中，曾发生两次脑梗死事件。第一次是入院前约1个月，双侧小脑梗死和右侧枕叶的多发栓塞性小梗死，因发病时间相对长，在DWI上呈阴性；这些病灶和患者首发的头晕症状也是相符合的。
第二次梗死为DWI显示的左侧延髓背外侧急性梗死（呈高信号），此部位梗死与入院前2周出现的站立不稳症状相符合。要注意的是，此左侧延髓背外侧梗死病灶在T1增强扫描时也呈显著强化。文献报，急性梗死后数日内，梗死病灶即可出现强化，强化最长可持续3个月。
左侧延髓外侧急性梗死的病因是左侧椎动脉闭塞，这没有什么疑问。
双侧小脑和右侧枕叶多发亚急性小梗死的机制判断存在困难，既可能是左侧椎动脉闭塞，也可能是右侧颅内椎动脉重度狭窄病变。
由于该患者左侧椎动脉颅内段闭塞，右侧椎动脉颅内段局部重度狭窄；同时双侧后交通动脉缺如，得不到前循环的代偿；以及影像学提示，约在1个月的时间内后循环发生两次梗死事件；故对右侧颅内椎动脉重度狭窄病变行介入血管成形和支架置入治疗，术后狭窄解除，管腔获得完全重建。
虽然，患者入院后LDL-C不高（1.66mmol/L）；但鉴于后循环仅依赖于右侧椎动脉供血，且其颅内段局部重度狭窄，并准备行血管内介入治疗；故予依洛尤单抗将LDL-C快速降低至更低水平，以尽快稳定斑块，进而降低短期再复发风险，并可能提高介入手术的安全性。
颅内动脉粥样硬化狭窄-闭塞病变介入治疗（血管成形/支架置入）为高风险手术，其疗效还不确定。笔者以为，未来临床研究需要评估依洛尤单抗这类新型高效降胆固醇药物，在提高颅内狭窄-闭塞病变介入治疗安全性和有效性方面的潜在价值。
急性期
极短时间内将血液胆固醇降到极低水平
快速促进斑块稳定
甚至逆转斑块
稳定/改善病情
RESET血管
病例选择
脑动脉狭窄-闭塞，准备性行介入治疗
急诊脑动脉血管成形/支架术后
严重颅内-外动脉严重狭窄-闭塞，无法行介入治疗
预警综合征
……
参
考
文
献
1.SabatineMS,GiuglianoRP,KeechAC,etal.EvolocumabandClinicalOut
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