急性脑梗死分型之CISS型
CISS型是在年由国内部分学者提出，以TOAST分型为基础，并且参考韩国改良-TOAST亚型部分理念结合而成。该分型为两部分，第一部分是病因分型，分为大动脉粥样硬化(LAA)性、心源性卒中(CS)、穿支动脉疾病(PAD)、其他病因(OE)、病因不确定(UE)；第二部分是发病机制分型，对LAA亚型中颅内外大动脉粥样硬化所致缺血性脑卒中的潜在发病机制进行分型。
1）大动脉粥样硬化(LAA)：分为主动脉弓粥样硬化和颅内外大动脉粥样硬化两种。其中主动脉弓粥样硬化诊断标准包括以下几点：（1）急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；（2）没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变(易损斑块或狭窄≥50%)的证据；（3）没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；（4）没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；（5）存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）。关于颅内外大动脉粥样硬化诊断标准：（1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）；（2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；（3）需排除心源性卒中；（4）排除其他可能的病因。
在LAA分型中按发病机制将颅内大动脉粥样硬化型细分为四型：（1）动脉-动脉栓塞：影像学表现为在粥样硬化的颅内外大动脉分布区内的皮层小梗死灶或单发的区域性梗死灶，且不存在与之相关的分水岭区梗死。如果病灶为多发，或者虽为单一梗死病灶但在TCD上发现微栓子信号，则该诊断可以明确。但即使皮层梗死病灶为单发或者虽有流域性梗死但TCD未发现微栓子信号也可以诊断动脉-动脉栓塞。（2）载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉：穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶，载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据。推断病灶是由载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。（3）低灌注/栓子清除下降：梗死病灶仅位于分水岭区。在病变血管分布区内没有急性皮层梗死灶或区域性梗死灶。与临床症状相对应的颅内或颅外血管狭窄程度通常70%，伴有或不伴有低灌注或侧枝代偿不好的证据。（4）混合机制：上述2种或2种以上机制同时存在。
2）心源性卒中(CS)：急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶，无相应颅内外大动脉粥样硬化证据,不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等,有心源性卒中证据，如果排除主动脉弓粥样硬化，为肯定心源性，如果不能排除，则考虑为可能心源性。
3)穿支动脉疾病(PAD)：CISS型的穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化所致。
4)其他病因(OE)：该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。
5)病因不明确(UE)：因含有两种以上病因、未发现明确原因或检查欠缺导致的证据不足，难以确定与哪一种卒中类型型有关的病因分型。
CISS分型更具有以下优点：1）更符合大动脉及小动脉粥样硬化性脑梗死的病理改变，显著减少不明原因卒中的诊断，增加脑梗死病因诊断的准确性及可靠性；2）明确各危险因素的对应关系；3）建立以发病机制分型的类型，将不容易分类的ACI更加细分。但是CISS分型也具有一定的局限性，其诊断标准和依据有很多，所以临床实际工作中要增加一些检查费用，对于一些急性孤立梗死灶，判断是LAA型中的载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉，或者是PAD型中小动脉玻璃样变及穿支动脉粥样硬化有困难。
医院神经内一科
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