.9.4（周二）下午南阳医专一附院胸部肿瘤MDT团队在医技楼6楼会议室，召开第三期胸部肿瘤MDT，由肿瘤内科2病区时沛主任担任本次轮值主席主持讨论。
专家团队成员：胸外科主任李晓明主任医师、胸外1病区主任李学兆主任医师、胸外2病区主任黄国胜主任医师、放疗科主任任金山主任医师、药学部主任卢立军主任药师、CT室主任冯玉生副主任医师、病理科主任张海燕副主任医师、肿瘤内科3病区主任杨秀丽副主任医师、肿瘤内科1病区副主任程鹏副主任医师、放疗病区副主任孙义长副主任医师。
院内参会人员：胸外1病区贾云龙副主任医师，王枫、石峰、刘向前、李振南主治医师；胸外2病区杨金华副主任医师，杜海侠、陈鸿运、徐萌博主治医师；放疗科徐瑞凤主治医师，李维丹、王亚楠住院医师；呼吸内科丁锋副主任医师、李嵩住院医师；肿瘤内科1病区黄俊婷主治医师；肿瘤内科2病区李颖璐、王建新副主任医师，张萌、崔瑶主治医师；肿瘤内科3病区王红丽、沈玲、亚国伟、张要盛主治医师，任晓住院医师以及部分规培、实习学生。
首先由南阳医专一附院胸部肿瘤MDT团队主席李晓明主任介绍了团队运行中的一些情况和讨论程序的调整等。
接着由轮值主席时沛主任主持开始本次讨论。
肿瘤2病区李颖璐副主任医师介绍第一个病例：患者，男，54岁，吸烟史30余年，10支／天；饮酒史10年，每天1斤。10年前“右侧胫腓骨截肢术”。ECOG：1分；查体：未触及明显肿大淋巴结；肿瘤标志物：NSE、CEA、CA升高。胸部平扫CT(.8.16):1左肺上叶实性占位性病变2纵膈肿大淋巴结3左侧胸膜增厚。.8.20行CT引导下经皮肺穿刺，穿刺后病理提示肺腺癌。EGFR未知，腹部CT、颅脑MRI未见转移，ECT未见骨转移。超声提示：双锁骨上窝见多个偏低回声结节，右侧较大一个约7.4×5.2mm，左侧较大一个约14×8.6mm，边界清，皮髓质界限不清。考虑锁骨上淋巴结转移。胸部增强CT示：左上肺占位，纵膈及肺门淋巴结略大。考虑到肿瘤侵及大血管，锁骨上淋巴结转移，所以诊断为：肺腺癌cT4N3M0ⅢC期NCCN指南建议通过纵膈镜/锁骨上淋巴结活检/胸腔镜/穿刺活检/纵膈切开术/超声内镜下活检/支气管超声内镜下活检以取得N3的病理学证实，那么1、T/N分期是否合适？如何明确N分期？2、如果进一步明确N分期后降期，T4N0是否有手术机会？下一步治疗如何进行？
专家们讨论认为：目前某些CT机可以行CT碘基值的检查，通过这一检查可以进一步区分淋巴结是否为肿瘤性或炎性。最终淋巴结性质还是依赖活检，除了PET-CT、纵膈镜外，超声内镜穿刺活检对于纵膈淋巴结的活检应该是从阳性率和成本角度考虑更好的选择，提示下一步开展超声内镜检查具有很重要的现实意义。CT上显示肿块与主动脉毗邻，但是如果血管外脂肪间隙存在，就不能说明主动脉受侵，最终需要矢状位等多个层次更仔细的判定。目前暂时不具备手术指征，治疗后淋巴结缩小，也提示淋巴结为癌性。该患者纵膈淋巴结数目较多，基本可以考虑N3。如果不考虑淋巴结情况，该患者有手术机会，但该患者目前淋巴结转移较多，提示预后很可能不佳。对于IIIB-IV期患者通常不太建议再行手术治疗。肺癌治疗后降期一般也不太主张手术治疗。
接着由胸外1病区贾云龙副主任医师介绍第二个病例：患者，男，56岁，以“间断咳嗽咯血1月”为主诉于.1.15第一次入院。钢厂工人，吸烟史40年，15支/日，饮酒史30年，2两/日。体格检查：双肺可闻及轻微湿罗音，双锁骨上触及肿大淋巴结，胸骨肋骨压痛。肝区叩击痛。血肿瘤标志物显示CEA和CA均明显升高。超声示：肝多发转移，双锁骨上异常肿大淋巴结。肺部占位不甚明显。气管镜检左肺上叶病理HE形态符合：右肺小细胞癌，左锁骨上淋巴结病理活检提示可见癌转移（神经内分泌结构）。初步诊断：右肺上叶小细胞肺癌（广泛期），肝内多发转移，锁骨上淋巴结多发转移，骨多发转移，2型糖尿病。给予EP方案化疗6周期并联合双磷酸盐应用。血肿瘤标志物下降，超声提示肝脏肿瘤缩小，锁骨上肿大淋巴结消失，评价疗效PR。.6.22行肝动脉造影+灌注+栓塞术。.6.27行肺部肿瘤+纵膈+锁骨上淋巴结三维适形放疗。之后是否可以做预防性脑照射？.7.30返院复查，6次化疗结束后60天,肝介入栓塞后38天，放疗15次结束后14天，发现肝脏病灶爆发性增多。肝功能出现衰竭，肺原发病、锁骨上淋巴结无明显复发迹象。下一步治疗应当如何选择？
专家们讨论认为：病理申请单应当尽可能提供更多的信息，以便于病理科医生进行比较，减少不必要的免疫组化时间和费用。小细胞肺癌放疗中的两个原则是：1、放疗可以用于所期别的小细胞肺癌2、放疗的参与越早越好。通过胸部的放疗，一方面可以使得肺部病灶复发几率明显下降，另一方面可以提高总生存时间。
随着放疗技术水平的提高，放疗在肝脏肿瘤中的治疗地位也有所提高，但该患者肝内多发，故而不建议放疗。对于小细胞肺癌对化疗比较敏感，因肝转移灶导致肝功能异常的化疗上，对于肝功能的要求可以适当放宽，更积极的化疗。预防性脑照射最大的问题是认知功能障碍，全脑放疗后脑组织缺血可引起NMDA增多造成患者记忆功能下降（NMDA受体是谷氨酸激动的其中一个受体，而谷氨酸则是大脑皮层和海马神经元的主要兴奋性氨基酸类神经递质）。美金刚是一种NMDA受体拮抗剂，可以通过降低谷氨酸引起的NMDA受体过度兴奋，从而产生神经认知保护功能。已经被北美放射肿瘤协作组（RTOG）证实能够治疗全脑放疗后患者的认知功能下降，而且也是广泛应用于临床的脑认知功能保护药。所以在全脑照射时尝试应用美金刚保护也是一种选择。
虽然患者肝功能较差，但是该患者肝功能衰竭是由于肿瘤转移所致，小细胞肺癌对化疗相对敏感这一特点决定了可以适当尝试更积极的给予伊立替康等二线单药化疗，或者尝试给予抗血管生成药物治疗。
接着由胸外1病区贾云龙副主任医师介绍第三个病例：患者女，47岁，.4.18在外院行左肺下叶癌根治术，术后病理：符合鳞癌，支气管断端可见癌组织；肺门淋巴结（3/3）、主动脉弓下淋巴结（2/5）、叶间淋巴结（2/2）可见癌转移。术后10天出现顽固性咳嗽，胸部CT：左肺下叶炎症，左侧胸腔积液，肺门纵膈肿大淋巴结。气管镜检查：左肺上下叶鳞癌并感染。左肺上叶刷片：鳞癌。EGFR无突变，ALK检测结果尚未会。给予抗感染及支持对症治疗症状好转后给予多西他赛+顺铂方案化疗2周期，评价肿瘤进展，又给予吉西他滨+顺铂方案化疗1周期，评价肿瘤继续进展，并且出现肋骨转移，胸痛明显。下一步当如何治疗？
专家们讨论认为：从这一例病人来看，再次说明术前气管镜检测非常重要，手术未能达到R0切除，故而导致目前的一系列问题。目前虽然IV期，由于是切缘阳性，存在胸部放疗的适应症，小细胞肺癌放疗的两个原则同样适用于非小细胞肺癌：1、放疗可以用于所期别的非小细胞肺癌2、放疗的参与越早越好。如果体质允许，当首选EP方案化疗同步放化疗。对于复发的非小细胞肺癌患者，二次活检时最好能行NGS多靶点同时检测，以争取靶向治疗机会，当然也可以尝试应用阿帕替尼、安罗替尼等抗血管生成治疗药物，但要注意咯血等不良反应。
最后胸外2病区杜海侠主治医师介绍第四个病例：患者，男，73岁,70Kg,KPS80分。吸烟数十年，戒烟半年。患“慢性支气管炎”数十年，常年间断出现咳痰、气喘，三十余年前患“肺结核”，已愈。胸部CT检查：左上肺占位，左上肺阻塞性肺炎。年2月因间断咳嗽、医院按“慢性支气管炎”治疗（具体不详），行胸部CT检查见左上肺占位，左上肺阻塞性肺炎。无咯血、胸闷，无高热、盗汗、胸痛、腹泻、腹胀及呼吸困难，胸部增强CT示：左肺上叶开口处狭窄，左肺上叶阻塞性肺炎，纵隔内数个肿大淋巴结。.2.26入院，肺通气功能：重度通气功能障碍，FEV10.88L。电子气管镜检查及病理结果示：左肺上叶中分化鳞癌。全身骨显像：未见异常。腹部彩超：轻度脂肪肝，肾上腺无异常。颅脑CT：左侧外囊腔隙性脑梗死伴软化。临床诊断：1.左上肺癌2.左上肺阻塞性肺炎3.慢性阻塞性肺炎4.肺结核史。术前分期：cT2aN1-2M0，ⅡBorⅢA/N2。考虑肺通气功能：重度通气功能障碍，FEV10.88L。无法耐受手术，予“多西他赛mg+顺铂mg”方案化疗1周期。又予“多西他赛mg+洛铂40mg”方案化疗1周期。复查胸部CT：肿瘤缩小，隆突下淋巴结缩小，左肺上叶支气管开口狭窄减轻。又给予“多西他赛mg+洛铂40mg”方案化疗3周期，评价疗效胸部CT：纵隔小淋巴结影，左肺上叶支气管开口通畅。复查气管镜：左上叶支气管通畅，粘膜较光整。又予“多西他赛mg+洛铂40mg”方案化疗1周期。.10.13住院（6次化疗后3个月复查），胸部CT：肿瘤基本消失，叶段支气管通畅，纵隔无明显肿大淋巴结。ECT：未见明显骨转移。腹部彩超：中度脂肪肝。泌尿系彩超：双肾上腺未见异常。肿瘤标记物：正常。.1.18住院（6次化疗后6个月复查）胸部CT：气管、支气管通畅，纵隔密度增高淋巴结，双肺尖条索状陈旧性炎症。肿瘤标记物：正常。颅脑MRI:双侧辐射冠区白质缺血性脱髓鞘。.4.27（6次化疗后9个月复查）胸部CT（院前）：左肺上叶肿瘤较前增大，考虑复发。肿瘤标记物：正常。予“多西他赛mg+洛铂40mg”方案化疗4周期。.8.16复查胸部CT：气管支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结，双肺上叶见条索状密度增高影。又给予“多西他赛mg+洛铂40mg”方案化疗1周期。根据指南对，于不适宜手术的IIb期非小细胞肺癌患者基本策略是放疗。对于IIIa期非小细胞肺癌患者无论是否手术可能，基本策略都是根治性同步放化疗。下一步治疗该如何选择？
专家们讨论认为：该患者初始治疗时肺功能不能耐受手术，当化疗后阻塞性肺炎缓解后并非完全没有手术机会，虽然临床实际情况复杂，仍可以考虑及时复查肺功能争取手术根治机会。该患者初次化疗结束9个月后复发，超过半年，原化疗方案还会有效，其重复原方案再度取得接近CR的临床疗效也再度验证了这一点经验。之所以一直未进行胸部放疗，主要是出于对有基础肺部疾病肺功能差，放疗可能会导致致命性肺部炎发生的临床考虑。但是对于有基础肺部疾病的肺癌患者，还是应当由放疗科医生及早介入，可以通过具体放疗计划的调整以及全程精细化的管理来减少胸部放疗对于正常肺组织的损伤。对于肺鳞癌的化疗，指南中将多西他赛和吉西他滨并列作为一类推荐，但是有临床试验表明，在肺鳞癌方面，吉西他滨可能会稍优于多西他赛，并且吉西他滨如果用在一线化疗，后续还可以给予单药维持，而多西他赛则无法维持治疗，故而在临床实践中，肺鳞癌的一线化疗可以酌情优选吉西他滨方案。
最后轮值主席时沛主任总结：此次MDT共讨论了4个病例，1个初治3个治疗后复发需要继续治疗。之所以进行MDT，其重要性在于针对初治患者，通过专家团队从不同方面对病情进行分析，达成共识，从而能够给予一个更全面、合理、规范的治疗，不仅提高治疗效果，更能提升患者满意度，这也是我们进行MDT讨论的初衷之一。
该总结由肿瘤内科1病区程鹏撰写，胸外科李晓明主任审定。
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