Candy提问：急性大面积脑梗合并心梗，如何选择抗血小板药物？
医院心内科郭丽君、孙丽杰教授解答：
既往资料显示，急性心肌梗死后并发脑梗死的发生率约1%～6%。尽管二者有着许多共同危险因素和病理学机制，但由于器官组织结构不同，当二者合并存在时还是使临床上抗血小板治疗策略选择陷入尴尬境地。
其一，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板由指南推荐，被公认为急性冠状动脉综合征的标准治疗；
其二，由于脑梗死可能存在出血性转化，即缺血梗死区域内继发出血，无论它是脑梗死的自然转归过程，还是抗栓之后的并发症，均可加重病情、导致病情恶化、甚至死亡。
因此，双联抗血小板治疗并不适合大面积脑梗死的患者。CHANCE研究也排除了高出血转化的高危患者。到目前为止，无论是心肌梗死合并脑梗死，还是后者并发前者，针对如何选择抗血小板治疗均没有指南明确推荐和专家共识建议。
临床实践中遇到这样的患者最好制定个体化治疗方案：
（1）借助危险分层模型，充分评估患者的缺血复发和出血风险；
（2）明确每种疾病的发展趋势和生命危害程度，抓住主次；
（3）对先发大面积脑梗死继发心肌梗死的患者，应尽量避免急诊介入治疗以减少对双联抗血小板的依赖；对高出血转化风险，如心原性栓塞（心房颤动或心室附壁血栓）、年龄70岁、抗栓治疗（尤其是抗凝治疗）、溶栓治疗、卒中严重程度、梗死体积、既往卒中史、遗传因素、eGFR（估算的肾小球滤过率）、既往出血史、血小板计数低和高水平高敏C反应蛋白等的患者尽量推迟启动抗栓治疗的时间，如在发病1～2周后开始氯吡格雷或阿司匹林单抗血小板治疗，避免同时使用肝素抗凝治疗；若必要，冠状动脉造影和（或）介入治疗建议在脑梗死3个月后进行；
（4）若大面积脑梗死继发于心肌梗死直接PCI的患者，最好停用双联抗血小板治疗，尝试保留氯吡格雷，避免同时联用肝素，一旦转化出血，应考虑停用所有抗血小板药物，根据出血量和病情变化，5～7d后考虑单药治疗。
临床病例：
曾有1例63岁男性心肌梗死患者，直接PCI术后3d继发桥脑出血，保留氯吡格雷，2d后出血量增加伴意识障碍，外科手术治疗并停用氯吡格雷，后患者康复出院，未再启用抗血小板治疗。
另1例84岁女性非ST段抬高型心肌梗死患者，常规双抗加低分子肝素等治疗，1周后发生大面积脑梗死，保留氯吡格雷治疗2周后转化脑出血。
通过这两个病例提醒我们，心梗与脑梗并发，临床转归复杂，治疗可能无统一方案。因此，个体化治疗是我们的正确选择。
以上是我个人的体会和经验，仅供分享，欢迎争鸣
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