APP开发求职招聘QQ群 https://blog.csdn.net/abc123_____abc/article/details/120309859
特别约定
1、被保险人：能正常工作或生活的中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）的北京市基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工大病医疗保险、城乡居民大病医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目）或公费医疗参保人。
2、本保单特别除外既往症情况：被保险人在首次投保或非连续投保的“北京京惠保”保单生效日前已被诊断或患有下述5类既往症中的1种或几种，并因该疾病或其并发症导致在保险期间内发生的相关医疗费用，本保险产品不予赔付；但其他符合本保险产品方案约定的保障范围内的住院医疗费用，仍可申请理赔。
：
①肿瘤类：恶性肿瘤；
②肝肾疾病：肾功能不全、肝硬化、肝功能不全；
③心脑血管以及糖脂代谢疾病：缺血性心脏病、慢性心功能不全（心功能三级及以上）、脑梗死、脑出血、高血压（III期）、糖尿病且伴有严重并发症；
④肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；
⑤其他疾病：系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、重大器官移植、植物人状态、HIV感染。
3、等待期：本合同无等待期。
4、保险责任：
（1）基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金：
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或因患疾病，医院接受住院治疗的，对于被保险人住院期间实际发生的必需且合理的、符合当地基本医疗保险支付范围内的自付医疗费用（限“自付一”部分），经当地基本医疗保险、公费医疗、大病医保支付或补偿后剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按本合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金。本合同满期时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人仅承担因本次住院发生的保障期间内的住院医疗费用。累计给付金额达到本项责任保险金额时，保险人对该被保险人在本项保险责任终止。
指符合当地社会保险行政部门确定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、医用耗材目录的费用。但依照当地社会保险行政部门规定，应当由个人按比例先行自付的基本医疗保险特殊诊疗项目、乙类药品、医用耗材，由其个人自付的部分（即“自付二”）不属于基本医疗保险范围内费用，不属于本产品保险责任，保险人对“自付二”费用不承担保险金赔偿责任。
（2）基本医保险范围外住院医疗费用保险金：
在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或因患疾病，医院接受住院治疗的，对于被保险人住院期间实际发生的必需且合理的、当地基本医疗保险范围外的住院医疗费用，经公费医疗、大病医保支付或补偿后剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按本合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围外住院医疗费用保险金。本合同满期时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人仅承担因本次住院发生的保障期间内的住院医疗费用。累计给付金额达到本项责任保险金额时，保险人对该被保险人在本项保险责任终止。
（3）特定高额药品医疗费用保险金：
保险期间内，被保险人医院经专科医生确诊初次患恶性肿瘤，对被保险人治疗该恶性肿瘤所实际发生的本合同指定的特定高额药品（以特定药品目录载明为准）且满足规定条件的特定药品费用，保险人按照约定给付特定高额药品医疗费用保险金，累计给付的特定高额药品医疗费用保险金以保险单中载明的保险金额为限，当达到保险单载明的保险金额或保险止期时，本项保险责任终止。
（4）质子重离子医疗费用保险金：
保险期间内，被保险人医院经专科医生确诊初次罹患恶性肿瘤——重度的，并接受质子重离子治疗，对于被保险人个人支付的、必需且合理的质子重离子医疗费用，保险人在扣除免赔额后，按照约定的给付比例给付质子重离子医疗保险金，但累计给付金额最高不超过本附加保险合同约定的质子重离子医疗保险金的保险金额。
本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、工伤保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构或第三方等）获得医疗费用补偿的，本合同不再重复赔偿。
本合同满期时，被保险人未结束本次治疗的，保险人仅承担因本次治疗发生的保障期间内的住院医疗费用、特定高额药品医疗费用、质子重离子医疗费用。累计给付金额达到本项责任保险金额时，保险人对该被保险人在本项保险责任终止。
4、免赔额：各项责任分别设置独立的免赔额，属于特定高额药品或质子重离子的医疗费用仅在对应保险责任项下进行赔付，并以对应责任的保额为限。
（1）本产品基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金累计免赔额为2万元，基本医疗保险范围外住院医疗费用保险金累计免赔额为2万元；特定高额药品医疗费用及质子重离子医疗费用免赔额为0元。
（2）社保统筹或者公费医疗报销的金额和其他商业保险已报销金额属于已获得的医疗费用补偿，不属于本保单的赔偿范围，但其他商业保险已报销金额可用于抵扣本保单的免赔额；
（3）社会疾病医疗保险个人账户支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
5、赔付比例：
（1）基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金：符合当地基本医疗保险支付范围内的自付住院医疗费用（限“自付一”部分），经北京基本医疗保险、公费医疗、大病医保等支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除2万元免赔额后，按%比例给付基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金；
（2）基本医疗保险范围外住院医疗费用保险金：当地基本医疗保险支付范围外的自付住院医疗费用（“自费”部分），经公费医疗、大病医保等支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除2万元免赔额后，按50%比例给付基本医疗保险范围外住院医疗费用保险金；
（3）特定高额药品医疗费用保险金：本产品指定特定药品目录内的满足规定条件的特定药品费用，保险人按90%比例给付特定高额药品医疗费用保险金；
（4）质子重离子医疗费用保险金：被保险人个人支付的、必需且合理的质子重离子医疗费用，保险人按50%比例给付质子重离子医疗保险金。
6、医院：本产品医院为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）医院普通部，异地就医的需经北京市社会医疗保险报销结算后申请理赔；特定高额药品医疗费用保险金还包含第三方服务商指定药店（以《北京京惠保特定高额药品指定购药药房目录》载明为准）；质子重离子医疗医院医院。
7、本合同为一年期非续保合同。
8、退保规则：参保人在保险合同生效后申请退保的，退还未满期净保险费。
未满期净保费=保险费*（1-保单已过去天数/保险期间天数）。经过天数不足一天的按一天计算。
若本合同发生保险金支付则可退还的未满期净保费为零。
9、本合同的“北京京惠保专属健康管理服务”具体服务项目、使用方法请详见本电子保单中的《健康管理服务手册》。
10、北京京惠保专属客服--。
11、本特别约定未尽事宜以本保险合同使用条款载明为准。
