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一项新的研究表明，通常被认为是良性的小灶颅内病变（3mm）使无症状、无临床卒中事件病史的中老年人卒中和卒中相关死亡风险增加3倍以上。同时，研究还表明，存在较大病变（3mm或以上）的患者卒中风险也增加，同时具有两种大小病变的患者卒中风险升高近9倍。这项研究在线发表于7月6日的AnnalsofInternalMedicine上。
主要作者，来自杰克逊密西西比大学医学中心医学副教授B.GwenWindham博士指出，结果表明，非常小的病变在临床上是非常重要的，这一新信息只是改变临床实践的一步。“要推进临床实践，我们必须首先推进科学发展。这项新的研究启发我们潜在的疾病和病理早期标志，也许我们可以用之改变实践道路。”
增加卒中风险和全因死亡率
这项动脉粥样硬化风险社区研究共纳入来自两个地区——北卡罗来纳州福塞斯县和杰克逊密西西比地区的名成年人，年龄在55岁或以上（平均63岁），一半为黑人，60%为女性。所有参与者接受核磁共振成像。
研究者通过病灶形状、无水肿效应、以及在质子密度加权和T2加权成像上灰质高信号定义亚临床脑梗死。他们将腔隙定义为位于基底节、脑干、丘脑、内囊或大脑白质的3-20mm的非皮质病灶。非腔隙性病灶为这些区域以外的3-20mm病变或任何区域出现的左右或前后径大于20mm的病灶。
调查人员通过每年对患者进行电话访问和监察，包括查阅住院记录和医疗表格摘要等，检测需要住院的临床卒中事件。通过与亲属联系、医院记录、死亡记录和国家死亡指数等确定死亡患者。
经过平均14.5年的随访，共有例临床卒中事件、50例卒中相关死亡和例全因死亡。病灶大小（仅3mm、仅≥3mm或二者兼有之）与典型脑血管病风险相关，包括年龄较大、黑色人种、教育水平低、吸烟、糖尿病、高血压、降压药物、收缩压和舒张压、和饮酒等。
在调整潜在的混杂因素，包括年龄、性别、种族、糖尿病和高血压后，与无病灶组对比，小于3mm的较小病灶患者卒中风险增加3倍（HR3.47,95%置信区间[CI]1.86-6.49）。存在3mm或以上病灶患者卒中风险增加近2倍（HR1.94,95%[CI]1.22-3.07）。两种大小病灶兼而有之的HR为8.59（95%[CI]4.69-15.73）。
具有较小病灶的患者卒中相关死亡风险增加3倍（HR,3.05;95%CI,-8.94），但与全因死亡不相关。相反地，较大病灶者全因死亡风险增加近2倍（(HR,1.90;95%CI,1.48-2.44），与卒中相关死亡无统计学相关。存在两种大小的病灶的患者卒中相关死亡和全因死亡风险均增加。
Windham博士称，较小病灶患者的风险增加可能是由于与较大病灶相比，前者有不同类型的病理异常。她还指出，小病灶相对较少，小灶脑梗死与较大病灶脑梗死相互交叠。无论病变类型如何，病灶的数量也对卒中风险产生影响，这支持“剂量-反应”机制。
小病灶经常被忽略
Windham博士表示，放射科医生倾向于忽略非常小的病变。他们认为这些是没有显著临床意义的病变或是良性血管周围间隙而不是真正的病理损害。特别是在使用较旧的MRI时是这样的，因为它的像素分辨率比较低。
但新的研究表明，这种想法可能是不正确的。“这项研究表明即使这些非常小的、我们通常会忽略的异常病灶与卒中和死亡风险增加相关。如果研究参与者有微小病变，则风险增加，但如果同时有微小病变和已经被识别存在风险的病灶，则他们的风险更高。”
研究还表明，白质高信号与卒中和死亡高风险相关。“这与老年人群中的报道是一致的。”
她补充说：“我们认为部分病理还涉及血管疾病，但新的科学表明可能不只是缺血性脑血管病；除了高血压和糖尿病，也可能存在其他的东西会使血管系统的病理改变恶化。”
与无腔隙患者相比，存在1个或以上腔隙的患者卒中风险也会增加，这一点Windham博士并不感到奇怪。这与其他研究的结果相同。
在预测方面，高血压与微小病变高度相关（相对危险比[RRR]2.17,95%CI1.14-4.13,P=0.18），其次是年龄（RRR,1.07;95%CI,1.00-1.14;P=.）和黑色人种(RRR,1.79;95%CI,0.91-3.51;P=.)。
仅有较大病变也与高血压、年龄较高、黑色人种和目前吸烟相关。年龄较高、黑色人种、吸烟和高血压与两种大小的病变均相关，而教育程度较高是有保护性的。研究中发现的这种关系在白人和黑人中是相似的。
因为研究结果不会立即改变临床实践，临床医生应继续建议患者控制高血压和糖尿病，不吸烟，并尽量减少其他心血管疾病危险因素，Windham博士说。她不建议常规MRI检测颅内微小病变。
呼吁行动
美国心脏/美国卒中协会前主席、佛罗里达州迈阿密米勒医学院的大学神经内科主任和教授、RalphSacco博士对研究结果进行评论，他也认为对所有患者进行MRI检查是不合理的，部分因为费用。
他说这项研究是对神经科医师和初级保健医生帮助患者控制血管风险的“另一种行动号召”。“当医生看到患者因为其他原因拿来MRI报告（显示存在微小病变），他们可能会更加重视这些结果，并更加积极管理危险因素。”
Sacco博士说这项研究是“有趣的”并且“做的非常好”，因为这是一项专注于中老年患者的大型队列研究，并进行了较长的随访。“它还发现了在比通常那些研究中更年轻的患者中，这些病变的预测值。”
除了卒中和死亡，颅内病变可能与其他预后相关，包括认知功能改变、痴呆和活动能力等，这些结果可以作为将来的研究课题。
原始出处：
SmallBrainLesionsEqualBigStroke,BigMortalityRisk.medscape.July09,.
.SmallBrainLesionsandIncidentStrokeandMortality:ACohortStudy.AnnInternMed.;(1):22-31.doi:10./M14-.
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