血栓弹力求在缺血性脑血管病抗栓医治中的运用
做家：朱成杰赵瑞
文章根源：国际脑血管病杂志,,23(05)
提要缺血性脑血管病的病情和预后与患者全血凝血状况及对立血小板药的响应性亲昵干系。血栓弹力求(thromboelastography,TEG)是探测全血凝血和纤溶才能的一种靠得住权谋，其整个评估完毕可运用于缺血性脑血管病患者的凝血成效监测、抗血小板医治疗效和预后评估。连年来，TEG的探测法子一直鼎新，对其临床运用研讨报导逐步增加。文章对TEG在缺血性脑血管病诊断、医治和预后评猜中的临床运用施行了综述。
缺血性脑血管病的产生、起色与动脉粥样强硬性脑血管狭隘、满身凝血性疾病以及各样心脏病的多种个别和满身性病因干系[1,2]。在其医治计划中，抗栓医治具备重大而关键的身分[3,4]。个中，模范抗血小板汇聚医治是一个永恒接连的流程，患者的凝血状况及对立血小板汇聚药的响应性与其病情和预后亲昵干系[5]。血栓弹力求(thrombelastography,TEG)为周全评估缺血性脑血管病患者的凝血状况以及疏导抗血小板药的私人化医治供应了有力的东西[6]。现就TEG在缺血性脑血管病中的临床运用起色做一综述。
1TEG简介TEG于年由Hartert最先描写[7]，初期运用于器官移植及肝素类药物的监测，年最先用于监测抗血小板药的疗效[8,9]。当前，该探测法子在冠状动脉缺血性心脏病、创伤、脑血管病等疾病中运用报导较多[10,11]。保守凝血探测法子，如血小板计数、凝血酶功夫、活化部份凝血活酶功夫等，只针对凝血流程的某个孤立部份，并不能实在响应体内出血与凝血的均衡情景。比拟之下，TEG可动态纪录凝血全流程，响应全血凝血和纤溶才能，更亲近体内处境。其重要参数包罗反合功夫(reactiontime,R)、凝血块构成所需功夫(kinetics,K)、凝血块构成速率(即R与K之间的歪斜角，slopebetweenRandK,α)、最大幅度(maximumamplitude,MA)、到达最大幅度后30min纤维卵白熔解(fibrinolysisat30minafterMA,LY30)等[12,13]。TEG衡量血小板成效的过失很小(≤5%)[14]，况且探测的反复性优良。当阿司匹林和氯吡格雷等不同抗血小板药连结运历时，可采纳TEG离别探测其药效。其余，TEG还能探测凝血酶抵御剂的影响，猜测大出血和血栓事务危急。不过，TEG也有必要的限制性，如没法探测由血小板和血管内轮廓互效用反常致使的血小板成效阻碍[15]以及低体温状况下的凝血情况[16]。况且，TEG对血小板管壁黏附成效受损和Ⅶ因子缺少不敏锐，不宜用于监测接纳维生素K拮抗药医治的患者。其余，不同单元TEG寻常值领域不同较大，这给临床解读其探测完毕带来了坚苦[17]。2TEG在缺血性脑血管病中的运用缺血性脑血管病占整个脑血管病的60%～80%，包罗急性脑梗死、片刻性脑缺血发生、脑梗死慢性期和脑动脉狭隘等。急性脑梗死的处分强调准时诊断和初期医治，慢性病程者则强调运用灵验的抗血小板医治或支架置入血管成形术施行二级防备。TEG在缺血性脑血管病的医疗中具备奇特的运用代价。2.1 临床诊断
TEG是探测凝血系统混乱的靠得住目标，以图形显示法子客观响应全血的周全凝血流程，较保守探测法子更亲近于体内凝血的产生和起色流程[18,19]，能较好地响应血栓构成和熔解的讯息。早在年，研讨就显示TEG可辅助判别出血和缺血性卒中，但研讨模范量较小(15例)[20]。Englyst等[21]的研讨显示，运用TEG评估的阿司匹林抵御与脑梗死严峻程度干系，且常见于腔隙性梗死。随后，又有研讨显示TEG的MA值与脑梗死严峻程度显著干系[22]。谢一唯和朱炳伟[23]的研讨显示，急性脑梗死患者存在血液凝结性改观，R和K收缩，α和MA增大，呈高凝状况，重要与凝血流程第2、第3期成效亢进及纤维卵白原含量增高，血小板成效亢进亲昵干系。是以觉得，TEG对急性脑梗死的诊断具备必要的意义，能加紧和准确决断急性脑梗死患者的血液凝结性改观。干系于D-二聚体和血小板汇聚率，TEG更能周全、实在和正确地响应体内凝血成效状况，为临床供应血栓构成的参考数据[24]。无病症脑梗死(silentbraininfarction,SBI)没有显然的神经成效阻碍，这致使初期医治的机缘很少。曾艳芳等[25]的研讨显示，SBI患者存在高凝状况，TEG对其初期诊断具备必要的代价，能加紧和准确决断患者血液凝结性改观。是以，监测SBI多发人群的TEG变动对疏导临床诊断具备必要的意义。2.2 溶栓医治
TEG参数是监测其凝血状况的优良目标，经过监测溶栓后TEG参数可评估溶栓医治成就。范晓理等[26]经过比拟急性脑梗死患者静脉溶栓先后以及体检寻常者TEG参数，懂得溶栓医治对急性脑梗死患者体内凝血–纤溶系统的影响，完毕显示，TEG目标可准时正确地评估急性脑梗死患者的凝血状况，可做为评估溶栓医治成就的目标之一。近来，McDonald等[27]采纳TEG施行的研讨显示，CT血管造影所用碘比拟剂对静脉溶栓医治成就没有影响，为溶栓行施行急诊CT血管造影检讨供应了援助根据。2.3 抗血小板医治
抗血小板医治在急性脑梗死抗栓医治中具备极端重大的身分[28]。阿司匹林和氯吡格雷是缺血性脑血管病患者二级防备指南保举应用的抗血小板药[29]，两者对血小板活化有显著的抵御效用。阿司匹林的抗血小板效应是经过抵御环氧化酶而淘汰血栓素A2生成，而氯吡格雷则是经过抵御二磷酸腺苷(adenosinediphosphate,ADP)受体道路而表现抗血小板汇聚效用[28]，TEG探测阿司匹林和氯吡格雷对血小板汇聚的抵御率恰是基于上述道理[30]。江秀龙等[31]运用TEG监测急性脑梗死患者阿司匹林连结氯吡格雷医治后的血小板抵御情景，完毕显示TEG能加紧和正确地探测血小板汇聚率。陈韦任等[32]的研讨证明，TEG经过探测花生四烯酸(arachidonicacid,AA)道路和ADP道路启蒙的血小板汇聚率，可较好地评估上述2种药物对血小板的临床抵御成就。研讨显示，即便存在明白的脑动脉狭隘，抗血小板医治也可防备后续的脑缺血发生[33]。但是，部份脑梗死患者在永恒口服常例医治剂量阿司匹林或氯吡格雷的情景下，仍会再次产生脑梗死，提醒存在阿司匹林抵御和氯吡格雷抵御局势[34,35]。抗血小板药抵御与缺血性卒中复发亲昵干系[36]，是以，按期施行抗血小板成就评估有大概提早发掘抵御局势，有助于施行针对性处分，进而防备严峻恶果[37,38,39]。不过，也有学者置疑针对阿司匹林抵御施行血小板成效探测的临床意义，但主如果觉得探测权谋缺少准则化以及临床研讨证明的缺少[40]。Sternberg等[37]对在永恒口服阿司匹林期间仍产生脑梗死的患者施行的TEG探测显示患者对氯吡格雷响应低下。既往也有研讨提醒，阿司匹林抵御与缺血性卒中复发干系[38]。存在阿司匹林抵御的脑梗死患者一般面对神经成效复原较差，运用TEG有助于尽早判别阿司匹林抵御，调动抗血小板医治举措，可望灵验改革急性脑梗死患者的预后以及防备复发[39]。Tantry等[41]觉得，光密度比浊法与TEG探测的血小板汇聚率存在必要的干系性，且都可响应阿司匹林的效用成就。潘曙明等[42]的研讨显示，这2种法子探测血小板抵御的吻合率相近，提醒两者干系性较好，都可用于评估抗血小板药的临床疗效。刘玲等[43]采纳TEG探测服用阿司匹林和氯吡格雷的缺血性脑血管病患者血小板抵御率的变动并考验其灵验性，准时调动抗血小板医治计划以减弱临床血栓事务产生。研讨声明，采纳TEG可准时发掘抗血小板医治不敏锐患者，进而拟订私人化抗血小板医治计划，以提升二级防备成就。2.4 血管内染指医治
在运用经皮腔内血管成形支架置入术(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS)医治脑动脉狭隘时，围手术期需常例赋予阿司匹林＋氯吡格雷连结抗血小板医治。假若患者存在抗血小板药抵御，就大概由于抗血小板汇聚成就欠安而产生支架内血栓构成或支架内再狭隘(in-stentrestenosis,ISR)。据报导，颅表里大血管狭隘裸支架置入术后6个月内ISR产生率高达35%[44]。很多成分可影响ISR的产生，患者对立血小板药不敏锐或存在抗血小板药抵御是个中的一个重大危险成分。其余，脑动脉瘤血管内栓塞术后脑缺血事务也多与抗血小板药医治成就不够干系[45]。对支架置入术患者采纳TEG灵验评估抗血小板医治成就，据此调动理疗计划，对防备支架内血栓构成和ISR具备重大代价[46]。李敏等[47]采纳TEG探测剖析颅表里PTAS术后患者体内AA道路和ADP道路血小板汇聚抵御率显示，TEG可用于评估PTAS术后抗血小板药的疗效并评估ISR危急，为TEG在染指术后随访及患者治理中的运用供应了根据。2.5 预后评估
TEG在评估溶栓医治和抗血小板医治成就方面具备奇特的上风，能准时发掘抗血小板医治不敏锐患者，进而进一步评估脑梗死复发危急及预后情景。研讨显示，TEG的MA程度与脑梗死后1年的预后亲昵干系[22]。梗死灶越大、梗死灶越多以及产生于深穿支部位的梗死，其TEG呈高凝状况改观越显然，况且高凝状况改观与脑梗死病情呈正干系，看来TEG在脑梗死患者的预后评估方面具备必要参考代价[48]。不过，现有的研讨模范量均较小，TEG在脑梗死预后评猜中的效用仍有待进一步研讨。3TEG的变革TEG的变革包罗参与激昂剂来加快血凝块构成或参与柠檬酸盐等来减速凝血流程：(1)加紧TEG：在血样中参与结构因子来加快凝血，比常例TEG更加紧、更准时[49]；(2)为防范血样凝结过快，可在血样中参与枸橼酸盐，在施行TEG探测前再从头钙化，进而低落了功夫请求，但云云处分过的血样与原始血样的参数不彻底一致，是以应尽可能在取样现场准时施行TEG探测[50]；(3)用肝素处分血样以抵御凝血酶的效用，并参与其余血小板激昂剂(如AA、ADP等)，对照其MA与常例TEG探测MA的变动，进而探测某些抗血小板药的医治成就[51]。4结语TEG能正确和准时地响应全血凝血状况，接连查看血液凝结的全流程，在探测凝血因子活性、血小板成效和纤维卵白原程度方面优于保守凝血成效探测，对急性脑梗死能加紧诊断、疏导医治并决断疗效，对接纳二级防备的脑梗死慢性病程者施行预后评估，为缺血性脑血管病的医疗供应了新法子。运用TEG探测患者凝血状况以及机体对立血小板药的响应性，可疏导私人化医治，防范盲目医治所带来的危急。虽然如斯，TEG仍存在一些限制性，连年来有研讨显示TEG探测没法正确显示卒中后阿司匹林医治的抗血小板汇聚成就[52]。不过，跟着对血栓构成机制的进一步深入研讨以及对TEG的鼎新，如血样处分、肯定寻常领域等，TEG在疏导缺血性脑血管病患者的抗栓医治、疗效评估及预后评估等方面将会表现更大的效用。国际脑血管病杂志长按上方
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