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[文献标识码] A
doi：10./j.issn.3-..07.
基金项目：北京市东城区科技计划项目(-5-)
急性脑梗死是危害老年人生命健康的重大疾病，致死率、致残率极高，严重影响患病人群的生活质量。衰老是导致各脏器功能退化的独立危险因素，老年急性脑梗死病人更容易出现心功能不全、心肌缺血、肺部感染、肾功能不全等重要器官功能不全及凝血功能障碍、血糖、血脂代谢异常及营养不良等全身性问题，从而导致预后不佳。本研究综合病史、影像学、超声、血清学指标，探究影响急性脑梗死短期预后的相关因素。
1 资料与方法1.1 研究对象 我院神经内科年4月至年4月住院的老年急性脑梗死病人。
1.2 纳入标准 (1)年龄≥65岁；(2)发病72h内入院；(3)脑梗死诊断符合2年中国脑血管病防治指南[1]中脑梗死诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。
1.3 排除标准 住院期间未完成影像、B超及血清学指标等检查，未遵照医嘱规范化治疗者。
1.4 研究方法 采用前瞻性研究方法，连续纳入所有符合入选标准的病人。入院时均记录病人的年龄、性别、采集病史包括高血压、冠心病、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症、脑卒中史。入院时采用美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)评分判断神经功能缺损程度，进行日常生活能力(BI)评分及改良Rankin量表(mRS)评分评价预后。住院第二日清晨测量病人收缩压/舒张压，空腹抽静脉血检测B型尿钠肽(BNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血糖(GLU)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、D-二聚体(D-Dimer)、前白蛋白(PA)水平。住院期间按照年《中国脑血管病防治指南》进行规范化治疗，并完善头颅MRI、MRA、CTA及颈动脉、椎动脉B超检查，按低分子肝素ORG治疗急性卒中试验(TOAST)分型标准对脑梗死病人进行病因分型，发病30d复查NIHSS、BI及mRS评分。分为预后良好组及预后不佳组。预后良好组：BI＞60分或mRS为0～2分；预后不佳组：BI为0～60分或mRS为3～5分。
1.5 统计学处理 用Epidata软件创建数据库，病历登记表数据经两遍录入比较无误后，应用SPSS20.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用X2检验。采用多因素Logistic回归分析判断老年急性脑梗死病人短期预后相关因素，并作出受试者工作特征曲线(ROC)，计算最佳临界值、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果研究期间共收集老年急性脑梗死病人例，排除住院期间死亡1例及资料不全者7例，1月后完成随访例。其中男55例，女45例，年龄65～99岁，平均(75.27±10.69)岁。
2.1 人口学特征及临床资料分析 预后良好组68例，预后不佳组32例，预后不佳组高龄老年人、女性、既往有冠心病史者比例较预后良好组明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。见表1。
2.2 不同预后组TOAST分型比较 预后良好组以大动脉粥样硬化(LAA)型和小动脉闭塞(SAA)型为主，预后不佳组心源性栓塞(CE)型比例明显升高，LAA和CE型为主要类型。2组TOAST分型比较，差异有统计学意义(X2＝6.，P＝0.)。见表2。
2.3 不同预后组临床资料及血清学指标比较 2组入院时临床资料比较，NIHSS评分、BI指数、mRS评分、血清BNP、CRP、D-Dimer、PA差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
2.4 预后不佳相关因素的Logistic回归分析 将上述有统计学意义指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时NIHSS评分(OR＝1.，95%CI：1.～2.)、血清BNP(OR＝1.，95%CI：1.～1.)、D-Dimer(OR＝1.，95%CI：1.～1.)为预后不佳相关因素。
2.5 对预后不佳相关因素绘制ROC曲线 对上述3个因素绘制ROC曲线，得出入院时NIHSS评分最佳临界值为7分，敏感性为79.4%，特异性为93.9%，阳性预测值为87.1%，阴性预测值为89.9%，ROC曲线下面积为0.92；血清BNP最佳临界值为pg/ml，敏感性为%，特异性为90.9%，阳性预测值为85.0%，阴性预测值为%，ROC曲线下面积为0.98；血清D-Dimer最佳临界值为ng/ml，敏感性为82.4%，特异性为71.2%，阳性预测值59.6%，阴性预测值为88.7%，ROC曲线下面积为0.85。
3 讨论在我国，脑梗死已经成为引起城乡居民高致死率、高致残率的疾病[1]。与中年人不同，老年人因多器官功能下降，常合并肺部感染、心衰、肾功能不全、代谢及营养障碍等全身性问题，加之老年人感知能力下降，症状表现隐匿，语言及认知功能下降使病人不能及时准确表达病情，若不细致观察有可能延误病情，导致预后不佳。研究老年人预后相关危险因素，有利于短时间内判断病人病情严重程度，制定个体化治疗方案，降低危险因素水平，从而改善病人的预后。
年龄是影响急性脑梗死病人预后的独立危险因素，但针对老年急性脑梗死病人预后的研究并不多。一项纳入例急性脑梗死病人以发病14d或出院时mRS评分作为短期预后评价标准分析预后相关危险因素，提出年龄、发病到入院时间、住院时间、体温、心率、高血糖、既往房颤和卒中史为短期预后相关危险因素[2]。另一项西班牙学者的研究纳入了例急性缺血性卒中病人，结果显示高龄老年人患缺血性卒中的危险因素、病因及预后与年轻者不同，高龄老年病人中女性、高血压史、房颤史、心源性栓塞比例更高，且预后更差[3]。
目前国内外已有多项研究认为急性脑梗死的独立相关因素有发病时评分、血压水平、血清BNP、CRP、血糖、D-Dimer、LDL-C、PA水平[4-8]，本研究选取上述指标对老年急性脑梗死病人短期预后进行评价，结果显示NIHSS评分、血清BNP、CRP、D-Dimer、PA水平在不同预后组中差异有统计学意义。虽然入院时BI、mRS评分也有显著差异，但由于这两项指标与NIHSS评分有明显相关性，故选取NIHSS评分与血清BNP、CRP、D-Dimer、前白蛋白进行Logistic回归分析，最终发现NIHSS评分、血清BNP、D-Dimer3个指标为短期预后不佳危险因素。
由于绝大多数病人从发病至入院已错过溶栓时间窗，或具有其他溶栓禁忌症，本研究纳入的所有病人均未给予静脉溶栓治疗。结果表明，发病时神经功能缺损越严重，NIHSS评分越高，病人预后越差。入院NIHSS评分7分以上提示预后不佳，因此及早发现、及早治疗，争取最短时间内行血管再通治疗，是改善预后的重要途径[9]。
BNP主要来源于心室，可敏感和特异地反映左心室功能的变化，具有强大的利尿、利钠、扩血管、降压作用。近年的研究表明，大脑如延髓、尾状核、豆状核、下丘脑也可以产生BNP；急性脑梗死后脑水肿引起的机械性压迫会促使BNP的分泌[10]；缺血性卒中会导致脑组织损害，血脑屏障受损，可引起进入血液的神经源性BNP水平升高[11]。本研究也显示发病早期的BNP水平与预后相关，BNP＞pg/ml是提示预后不佳的最佳临界值，ROC曲线下面积为0.98，因此BNP可以作为较好的预后预测指标。
D-Dimer是纤维蛋白被纤溶酶降解的产物。急性脑梗死时血栓形成继发纤溶系统的激活，大量纤溶酶降解已形成的纤维蛋白，引起D-Dimer明显升高[7]。
本研究表明，D-Dimer上升也是预后不佳的危险因素，与以往的研究相一致[5]，最佳临界值为mg/ml，ROC曲线下面积为0.85，提示其预测的准确性要低于NHISS评分和BNP。
本研究不足之处在于样本例数较小，仅为本单位研究数据，今后应扩大样本量、开展多中心联合研究以减少医疗机构间收治病人的选择性偏倚。另外，可延长随访时间，比较短期预后与长期预后危险因素的差别，有助于更及时地调整治疗，更好的改善病人的预后。
[参考文献]略
选自：《实用老年医学》年7月第31卷第7期，系本平台首发，转载请标明出处！
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