作者：ShadiYaghi;MitchellS.V.Elkind（布朗大学沃伦阿尔珀特医学院）
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血脂与脑卒中的关系是复杂的。在大多数的流行病学队列中，胆固醇水平与缺血性卒中有直接的关联。然而，血脂与缺血性卒中的关系，会随着不同的卒中亚型而改变，且与动脉粥样硬化亚型的相关性最强。相反，胆固醇水平较低，可增加颅内出血（ICH）的风险，并有证据表明，小血管病可能与血脂水平有相似的反向相关性。这种相关性也依赖于特定的脂质成分，并与总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的相关性最强。
鉴于日益强大的降脂药物的可用性，了解血脂异常与脑卒中之间的关系或有助于改善脑卒中的一级和二级预防策略。本文回顾了评估血脂异常与脑卒中关系的文献，并将血脂筛查建议和及其循证管理方法作为讨论的重点。
脂质参数与脑卒中风险
TC和LDL-C
在大多数（但不是所有的）观察性研究中，较高的TC和LDL-C水平，与缺血性脑卒中的风险增加之间均存在相关性（表1）。此外，大多数观察性研究也发现，较低的TC和LDL-C水平，与出血性卒中的风险增加之间存在关联（表2）。
最近一项纳入了23个研究的荟萃分析表明，TC和出血性卒中之间存在反向的剂量-反应关系。其每1mmol/L增量的比值比（OR）为0.85；95%置信区间（CI）为0.80-0.91。这种相关性的发生机制尚不清楚，但一些研究已经显示，肝病和血液系统恶性肿瘤患者的血清LDL-C水平较低，且其ICH风险较高。而这一假说可以在大型、基于人群的队列中进行测试。
总体而言，流行病学研究表明，一般人群中的TC水平与卒中竞争风险相关。即：高TC与较高的缺血性卒中风险相关，而低水平的TC则与较高的脑出血风险相关。
但是，目前的数据还不足以在男性或女性人群中得出一个与这些矛盾性风险相关、且可以接受的胆固醇阈值规范。
高密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白亚级
在一些研究中，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和卒中之间存在反向相关性（表1）。一项针对10项前瞻性研究的系统回顾也发现，HDL-C每增加10mg/dL，缺血性卒中风险就会降低11%～15%。
由于有关HDL-C和卒中之间相关性的研究得出了混合结果，且最近的证据表明，升高HDL的药物在改善缺血性脑卒中风险方面无益，所以有人提出，HDL与脑血管病间的相关性，可能是由某种HDL-C亚组分所致，而不是由TC引起。
HDL主要有2种亚组分，即：较大且密度较小的HDL-C（HDL2）、和较小且密度较大的HDL-C（HDL3）。这些亚组分具有不同的生物活性、生化特性及血管代谢特征。通过对血管内皮细胞的影响，HDL3在抑制LDL氧化及防止动脉粥样硬化方面的作用似乎较HDL2更强。
在北曼哈顿研究（NOMAS）中，HDL亚组分对颈动脉疾病风险显示出不同的影响；HDL2和斑块厚度之间呈正相关，而HDL3与斑块大小之间则呈负相关。来自社区循环风险研究的一项巢式前瞻性病例对照分析研究也显示，小、中型HDL颗粒与缺血性卒中风险，特别是腔隙性梗死和ICH风险的减少相关，而HDL2与卒中风险之间则无相关性。但要更好地了解HDL亚组分与卒中风险间的关联，仍需进行更多的研究。
甘油三酯
评估甘油三酯与缺血性卒中相关性的流行病学研究，也显示出混合的结果。其中的部分原因，与这些研究分别使用了空腹和非空腹的检测方法有关（表1）。
此外，一项纳入了64个研究的荟萃分析显示，高甘油三酯水平与卒中的相对风险（RR）之间存在关联。与基线值相比较，甘油三酯每增加10mg/dL，则其调整后的RR为1.05；95%CI为1.03～1.07。但该研究没有详述检测时是否为空腹或非空腹状态。此外，也有研究表明，甘油三酯水平与出血性卒中风险之间存在负相关（表2）。
脂蛋白(a)
脂蛋白(a)也称为Lp(a)，其已被确定为心血管疾病的一个新的危险因子。血浆Lp(a)可受到遗传因素的影响，其在不同种族之间有很大差异，并以黑人种族的水平最高。
有关Lp(a)与缺血性脑卒中相关性的研究结果同样为混合性。一项纳入了1.5万健康人（主要为白人中年医生）的巢式病例-对照研究显示，Lp(a)水平与脑卒中风险之间并无相关性。另一项针对欧洲人群的研究，也没有发现Lp(a)水平与缺血性卒中风险之间存在关联。然而，社区动脉粥样硬化风险研究显示，血浆Lp(a)水平≥30mg/mL，与黑人和白人女性缺血性脑卒中风险的增加相关，但在白人男性中不存在这种相关性。另一项NOMAS病例对照研究也显示，基线时Lp(a)水平≥30mg/mL与缺血性脑卒中风险的增加相关；而且，这种相关性在男性和黑人中更明显。
因此，Lp(a)对卒中的影响可能取决于种族及人口统计学方面的因素，但还需要进一步研究以明确。
血脂和缺血性卒中亚型
一些评估血脂和脑卒中风险相关性的观察性研究也得出了不一致的结果，而这可能通过其与缺血性脑卒中亚型之间的相关性不同来解释：血脂和大动脉粥样硬化所致的卒中之间有较强相关性。
一项病例对照研究显示，对于大动脉粥样硬化的患者，胆固醇与其缺血性卒中风险之间的相关性最强（OR，3.2）。而血脂异常与大动脉粥样硬化性卒中亚型之间的这种相关性，也在其他的研究得到了认证。
与此相反，并不是所有的研究都显示血脂异常与腔隙性脑梗死之间存在关联。例如，有病例对照研究显示，TC和LDL水平与腔隙性脑梗死之间存在关联，但其他研究则没有显示出这种相关性。因此，血脂异常与腔隙性脑梗死之间的关系较复杂，且在不同的患者人群中，可能会受到遗传和人口统计学方面因素的影响，此外还有可能会受到定义脑卒中亚型时的差异所影响。
虽然血脂异常是冠心病的一个危险因素，但大多数研究都表明，血脂异常与栓塞性卒中之间不存在关联。
血脂、脑白质病和脑微出血
脑白质高信号（WMH）或白质疏松，已经被证实与脑卒中的年龄、高血压和吸烟等危险因素相关。由于WMH、脑微出血和深部ICH通常被认为是小血管病的不同表现，所以，血脂与WMH和脑微出血之间的相关性，可能有助于解释血脂与小血管疾病之间的关联。事实上已有研究表明，血脂异常和WMH及脑微出血之间均存在反向相关性，提示较低的血脂水平可能会损害小血管的结构和功能。
总之，上述数据提供了一些小血管病变（WMH和脑微出血）和高脂血症之间存在负相关的证据。这可能涉及到胆固醇对正常小血管内皮细胞结构和完整性方面的作用，例如，血脂水平低可能会影响血管内皮细胞的完整性或损害内皮的修复过程，进而造成小血管渗漏或阻塞。但其确切的机制仍不清楚，所以还需更多研究，来更好地描述这种相关性的发生机制。
脑卒中后血脂水平的筛查
对于缺血性脑卒中患者，应检测的血脂状况包括TC、LDL、HDL和甘油三酯。相反，考虑到证据不足，不推荐对其他脂质成分，如LP(a)和HDL亚组分进行常规检测。
一般血脂检测报告中的LDL-C水平，通常是采用Friedewald公式计算出来的：
LDL-C=TC－（极低密度脂蛋白-胆固醇＋HDL-C）
这个公式在空腹状态下更为准确，因为在非空腹状态下，餐后的乳糜微粒可能会影响TC水平，而使测量不准确。此外，这种方法在甘油三酯水平mg/dL时会不准确，且在LDL70mg/dL时也会有较高的误差。
目前已开发出了直接检测胆固醇水平的方法，尽管其费用较使用friedwald公式推算会贵得多，但在某些需要提供准确LDL水平的情况下，如当患者的甘油三酯水平mg/dL时可能是必须的。不过，绝大多数的临床试验和血脂管理指南，都是采用估计的LDL水平作为相关指标。
与心肌梗死后相比较，卒中后血脂检测时机的重要性可能较小。有证据表明，卒中后患者的血脂水平，不会像心肌梗死后患者那样明显下降。此外，一项纳入了68个研究、包括了3万多患者的荟萃分析表明，即使在非空腹状态下检测，血脂成分与缺血性脑卒中之间的相关性也依然存在。而且，如上所述，在空腹状态下检测时，脑卒中与甘油三酯间的相关性甚至更加突出。
因此，虽然血脂最好是空腹检测，但也可在非空腹状态下检测；此外，检测可以在卒中后的任何时间进行，并至少应包括TC、LDL-C、HDL-C水平。
（未完待续）
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