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不同部位急性脑梗死的认知功能障碍特点分析
作者：宓特屈传强王翔孙钦建孙昊杜怡峰
文章来源：中华医学杂志,,96(15)
摘要1目的
全面分析急性脑梗死不同部位认知特点，为临床早期防治血管性认知功能障碍提供理论依据。
2方法
收集年7月至年1医院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者例，并行简易智能精神状态检查(MMSE)和蒙特利尔认知评估(MoCA)量表评分，统计分析不同梗死部位认知域损害特点。
3结果
急性脑梗死患者存在认知功能障碍。MMSE评分示受损显著的认知域有：左侧大脑梗死的图形执行力(P＝0.)，额叶梗死的语言复述(P＝0.)，顶叶梗死的短时记忆(P＝0.04)和语言复述(P＝0.)；MoCA评分示受损显著的认知域有：额叶梗死的语言(P＝0.)、命名(P＝0.)、注意力(P＝0.)和时间定向(P＝0.)功能；顶叶梗死的记忆(P0.)、注意力(P＝0.)、语言(P＝0.)和视空间与执行能力(P＝0.)；颞叶梗死的注意力(P＝0.)；基底节区梗死的语言功能(P＝0.)和时间定向(P＝0.)
4结论
脑梗死急性期患者普遍存在认知功能障碍，不同部位梗死后认知受损特点不同，全面评估急性脑梗死后认知功能意义重大。
血管性认知功能障碍(vascularcognitiveimpairment，VCI)是由脑血管病危险因素、脑血管病引起的，从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。有报道脑卒中患者近一半存在认知障碍[1],其中脑梗死是导致血管性痴呆的重要病因[2]。急性脑梗死的认知功能损害对痴呆具有较强的预测价值，本研究旨在全面分析不同梗死部位的认知特点，以期为制定早期、准确的认知康复方案提供理论支持。一、对象与方法1对象收集年7月至年1医院神经内科住院治疗的急性脑梗死患者例。纳入标准：(1)经影像学证实存在急性脑梗死病灶并排除可导致痴呆的其他脑部病变。(2)急性梗死后14d以内；NIHSS评分均在15分以下。本研究经医院伦理委员会(NO.－KY－)的批准，在患者或其家属签署知情同意书后进行。
2一般资料由专业的经过统一培训的神经内科医师对患者进行认知量表检查，均先进行MMSE评分，3h后再行MOCA评分。简易智能精神状态检查(MMSE)27分提示认知功能障碍，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)26分提示认知功能障碍。
3统计学分析数据采用SPSS17.0软件进行分析，计量数据以±s表示，计数资料以例数表示。采用t检验和χ2检验对各个变量进行差异性检验，P0.05或P0.01为差异有统计学意义。
二、结果1急性脑梗死患者一般资料(表1)依次将不同部位梗死分为有(此部位有梗死)和无(此部位无梗死)两组，并依次对两组之间年龄、性别及受教育程度的分布差异进行比较，发现差异均无统计学意义。
2不同梗死部位认知受损特点分别对有(此部位有梗死)和无(此部位无梗死)两组之间的MMSE和MoCA中各个认知域得分的平均值进行t检验，将两组之间得分差异有统计学意义(P0.05或P0.01)的梗死部位受损认知域描述如下：MMSE评分中左侧大脑梗死图形执行力受损明显[有：(0.4±0.5)分比无：(0.7±0.5)分；P＝0.]；额叶梗死语言复述受损明显[有：(0.2±0.4)分比无：(0.6±0.5)分；P＝0.]；
顶叶梗死短时记忆[有：(0.9±0.6)分比无：(1.5±1.1)分；P＝0.04]和语言复述[有：(0.1±0.4)分比无：(0.6±0.5)分；P＝0.]受损明显；MoCA评分中额叶梗死的语言功能[有：(1.1±1.1)分比无：(2.1±1.0)分；P＝0.]、命名[有：(1.8±1.1)分比无：(2.6±0.9)分；P＝0.]、注意力[有：(1.7±0.9)分比无：(2.2±0.8)分；P＝0.]和时间定向[有：(2.3±1.3)分比无：(3.1±1.1)分；P＝0.]受损明显；
顶叶梗死记忆[有：(0.0±0.0)分比无：(0.7±0.9)分；P0.]受损明显，其次是注意力[有：(2.0±0.5)分比无：(2.2±0.9)分；P＝0.]、语言[有：(1.3±1.2)分比无：(2.0±1.0)；P＝0.]和视空间与执行能力[有：(1.6±1.2)分比无：(2.8±1.6)分；P＝0.]；颞叶梗死的注意力[有：(1.5±0.9)分比无：(2.2±0.8)分；P＝0.]受损显著；基底节区梗死语言功能[有：(1.55±1.1)分比无：(2.1±1.0)分；P＝0.]受损最重，其次是时间定向[有：(2.6±1.2)分比无：(3.2±1.0)分；P＝0.]。
三、讨论近年研究表明，2/3脑梗死患者在急性期即出现认知功能障碍，20%～30%在梗死后3个月内发展成痴呆[3]。黄海芬等[4]在不同部位梗死的认知损害研究中仅采用了MoCA量表评估认知功能，而为准确了解脑梗死急性期的认知改变，本研究利用MMSE和MoCA同时分析了不同梗死部位认知损害特点。MMSE和MoCA是临床上评估认知功能最常用的工具，MMSE侧重对记忆和语言的评估，MoCA在执行功能尤其信息处理方面灵敏度较高，两者互补，能更全面评价认知功能[5]。
本研究发现左侧大脑和顶叶梗死的执行功能明显受损。目前认为是脑梗死破坏了前额－皮质下环路而导致的[6]。额、顶、颞叶梗死注意力明显受损，同时顶叶梗死还伴有记忆显著下降，这些认知损害与其结构、功能联系密切相关[7]。根据解剖结构分析：顶后叶与颞中叶(尤其颞中叶的海马结构)白质纤维联系与注意、空间和情景记忆的形成相关；而顶内沟中纤维联系可能与视觉注意和存储记忆相关；颞叶内侧结构以及前额叶皮质、顶、枕外侧皮质区的重要功能在于形成物体的联想记忆[8]。
脑梗死后额、顶、颞叶的白质纤维连接中断引起大脑信息处理速度下降，导致注意力障碍。此外，额、顶叶和基底节区梗死患者存在显著语言(重复和流畅性)障碍。心理语言学的额叶网络[9]、灰质体积下降[10]可能是额叶梗死后认知下降的神经病理学基础，而基底节区纤维与感觉皮质的交互作用[11,12,13,14]可能是导致基底节区梗死后语言障碍的病理机制。
然而国外研究认为血管性认知障碍与中枢胆碱能系统功能障碍相关，即梗死后胆碱能受体反应性的改变[15]使认知受损。综合而言，不同部位梗死后出现不同认知域的损害可能是解剖结构破坏与生理代谢改变共同作用的结果，这有待进一步的研究证实。
本研究存在的不足之处，一是没有控制受教育程度对认知障碍的影响，二是没有考虑血管性危险因素对认知的作用。但本研究表明全面评估急性脑梗死后认知功能有重要临床价值，分析不同部位急性梗死后认知受损特点可为制定早期、准确的认知康复方案提供理论支持。
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