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MathiuvandrJagt.CritCar.;20:.
SAH、TBI、Strok的液体管理！
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重症急性脑损伤的液体管理策略
MathiuvandrJagt.CritCar.;20:.
[摘要]
液体管理是重症脑损伤的患者的重症医学科治疗中的日常内容。每日液体管理和维持的输注液体总量、成分和张力需要深刻理解这些患者的二次颅脑损伤的病理生理学过程。此简要综述中，体现了目前最新的重症脑损伤患者的液体管理策略和血流动力学监测的简要总结。关于重症脑损伤患者的液体管理策略，在临床指南和专家共同声明中得到强调。总而言之，目前的指南建议在接受神经重症监护的患者，液体治疗应给予等张液体并保持正常容量状态为宜。
对目前的文献证据进行详细评估，提示在液体管理中最至关重要的是需要对液体的总量进行合适的评估，进行血流动力学监测以及明确应该给予哪种液体输注，或是避免给予哪种液体。尽管低容量状态与二次脑损伤有关，但是目前的数据证据提示容量超负荷也有潜在的风险。但是，许多因素影响着液体管理的策略和脑血流以及氧合能力，并且目前许多研究认为，目前应实施最优化的液体管理策略以改善临床预后。
[关键词]
蛛网膜下腔出血，创伤性脑损伤，液体管理，容量状态，高容量状态，血流动力学监测
液体管理旨在维持重症脑损伤患者的正常的脑血流（CBF）和氧合功能。
但是，需要注意的是脑损伤患者具有一些与非脑损伤患者不同的特殊之处：
1液体张力是需要考虑的问题；
2组织水肿不光导致氧弥散能力的下降，并且因为不合适的颅内压的容量-压力效应特征会损伤脑血流；
3液体管理策略被作为脑损伤的基础治疗，然而在其他重症患者中通常需要进行血流动力学检查以指导液体管理，籍借以“intnsivcar”为名；
4通过适当的液体管理以最优化的CBF，与体循环相比，在本质上更具有挑战性，因为CBF监测需要更加复杂的技术设备，脑氧合功能的评价在临床实践中较少进行评估。
Pathophysiologicalconsidrations
病理生理的相关因素
一些理解有效的脑损伤的液体管理策略的概念需要首先明确。液体输注的影响或容量状态对CBF和脑氧合功能是非常复杂的，与许多因素有关并且相互作用（Fig.1）。除此之外，重症脑损伤患者特别倾向于血管容量的紊乱、与神经内分泌紊乱相关的电解质和渗透压异常变化，并且治疗策略也会影响水钠代谢稳定，使得进行有效的液体管理变得棘手。
Tonicity
液体张力
血浆渗透压和脑间质液体和CSF在正常情况下是相等的[8]。低渗性液体导致的液体向大脑转移是由于血脑屏障对水是有通透性的，相反的，当BBB不完整或者是破坏时，高渗性液体可以导致脑脱水[9,10]。神经元可以起到对这些转移的液体进行代偿的功能，通过激活溶质转移到细胞外液方式，导致反应性的“细胞皱缩”，和BBB内皮和其他高选择性的细胞在神经血管单元，起到同样的作用，将水排到血管内腔隙中[11]。
然而，局部破坏的BBB的失去了维持水、电解质和其他物质的平衡稳态的能力，液体转移将主要依靠局部的压力，即血管内和血管外腔隙，而非渗透压张力。对比外周组织，血管内皮对电解质的高度通透性和水肿形成，或多或少成比例的与输入的等张力的液体容量有关，电解质下不能自由的穿过完整的BBB。此为当输入大量的等张力液体时，能防止出现脑水肿的关键机制[11]。
Odma
脑水肿
脑水肿被根据发生的位置（细胞内和细胞外）和BBB受损不同而进行分类。
细胞毒性水肿，是神经元或是星形胶质细胞在损伤发生后导致线粒体障碍和ATP耗竭，从而导致了水和电解质进入细胞内[8,12]。
血管性水肿是由于水和蛋白通过破裂的内皮细胞缝隙连接进入脑组织而引起的。
而中间类型的则是离子性水肿，由于细胞毒性水肿降低了组织的渗透压，导致BBB的完整性受损，代偿性的水和溶质由血管腔隙进入脑组织内，导致脑组织内的渗透压降低。
Autorgulation
自动调节机制
自动调节机制是在一定范围内的体循环血压内，通过脑血管收缩和舒张的作用，使得脑血管的CBF始终可以保持在一定范围内。从更加广义的范畴上理解，脑血管可以通过调节血流量进而来匹配代谢的需求。容量状态和正常自动调节功能之间的关系可由如下举例，如由于液体负荷的减少和降低红细胞压积导致的氧输送降低，可以使得CBF增加而得以维持正常水平，或者当由于容量不足导致血压降低，通过扩张脑血管以保证恒定的CBF。
Vnousoutflowimpdanc
静脉回流受阻
灌注压力由上游和下游压力共同决定，上游压力来自于动脉，而下游压力来自于静脉。而同时低压的动脉压力和高压的静脉压力，在理论上会导致低灌注，虽然存在不同的结果（i..低流量vs.组织水肿）[13]。
增加的CVP可能回导致脑静脉回流受阻，并且导致ICP升高。增加的CVP可以导致ICP升高和脑水肿。然后，在理论上，因为只要在ICP的影响下，颅内静脉结构在出颅腔之前没有塌陷，CVP升高不一定能传递至颅内，并且ICP不能影响到颅外的CVP，并且其远低于ICP（watrfallffct）[14]。
当然了，静脉压力是可以传导至颅内的，导致静脉颅内压升高，当ICP与CVP相比较低的情况下，或者PEEP过高的情况下[15,16]，或者有许多不良的情况同时发生而使得脑顺应性降低（.g.低渗性液体负荷增加，PEEP减少静脉回流，由于脑血管扩张和ICP骤升导致动脉压降低）[16]。
Ovrviwoflitratur
文献纵览
Guidlins
指南
目前的对血管内容量的管理的指南推荐意见可见后面的表格[6,7,19–21]。年颅脑创伤基金会指南[22]没对以压力导向的液体管理的进行评价[Tabl1]。关于SAH，常规的高血容量管理和低渗液体策略，以及容量限制都需要避免。
谨慎的液体平衡评估以指导液体管理，并且旨在达到高血容量状态的激进的液体输注目前被认为是有害的。
多模态的神经重症监护共识声明[19]推荐血流动力学不稳定的患者需要进行血流动力学监测。
对于缺血卒中的患者，指南中强调了等渗性液体的地位大于低渗性液体，并且需要避免低血容量状态和右旋葡萄糖液体[20,21]。
Maintnancfluids:howmuch?
维持性液体：要多少？
目前的指南推荐使用液体平衡以指导容量状态的管理。
有的研究表明液体正平衡与SAH的血管痉挛有关（血管造影证实），更长的住院时间和更差的神经功能预后[27,37](sAdditionalfil1)。更多的液体输注和心血管的不良事件、DCI/延迟缺血性神经功能缺损/梗死相关[25,27,28,30,31,34,35]。
在Eggtal.的SAH患者的RCT试验中，预防性的使用标准的3H治疗（prophylactichyprtnsivhyprvolmichamodilution(tripl-H)），对比正常血容量状态的管理，其中液体入量为4–5L/day（3H组）vs.3L/day（正常组），两组的临床终点没有差异，但是在3H组中存在更多的并发症。
其他的RCTs，涉及的为TBI和SAH的患者，也得到相同的结论，激进的液体管理策略带来更多的并发症(DCI/DIND,cardiovascularsidffcts,pulmonaryodma,functionalout北京治疗白癜风费用标准白癜风初期症状图片
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