引言：年6月和8月，医院心胸外科主任李明带领的团队先后成功为两名感染性心内膜炎患者实施复杂手术。第一例患者在新冠感染后出现心力衰竭、胸腔积液、脑梗，并伴有主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成及穿孔，病情危重。经过多学科团队的协作，手术顺利完成，患者术后脑功能明显改善。第二例患者因急性心肌梗死并感染性心内膜炎，形成多发性脓肿，严重破坏心脏结构。团队通过主动脉瓣置换、三尖瓣成形等手术，彻底清除感染组织，并成功修复心脏功能，术后患者恢复良好。手术风险与难度极高，对手术团队的操作精准度、配合默契度及综合救治能力都提出了极高的要求，这也标志着医院心胸外科技术水平达到省内先进水平，为珠海乃至整个粤港澳大湾区的心脏病患者带来更先进、全面的治疗选择。病例1：屋漏偏逢连夜雨医护团队陷入“两难”年6月，62岁的老王在马来西亚因新冠感染开始出现喘息、咳嗽，伴少量咳痰，低热。因当时工作忙，每次都是吃退烧药解决。后因工作需求回国，症状愈发加重，出现肺炎、胸腔积液、心力衰竭。医院进行血培养提示解没链球菌，心脏彩超提示主动脉瓣赘生物形成、二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣和二尖瓣关闭不全。屋漏偏逢连夜雨，老王在该院住院期间还突发视物模糊，左侧肢体肌力0级。经诊断右侧颈内动脉急性闭塞，急诊行颈动脉取栓术+经皮大脑中动脉支架置入术。突如其来的病情变化竟然让病魔重创了老王两个重要器官大脑及心脏。这一次，老王被诊断为感染性心内膜炎，这是一种公认的“致命的感染性疾病综合征”之一。为防止心脏瓣膜上2cm的赘生物再次脱落，朋友建议他来医院。心胸外科主任李明接诊了老王，并安排其尽快住院。此时的老王已经出现严重的营养不良、电解质紊乱、中度贫血、肝功能异常，嗜睡、左侧偏瘫。心脏彩超提示：继二尖瓣后，主动脉瓣也出现穿孔，病情明显进展。对于伴有严重脑部并发症的感染性心内膜炎（IE）患者，手术是最后的希望。但是，手术风险和手术时机之间的关系十分复杂，目前我国还没有统一的指南。能不能手术？心胸外科团队陷入了两难。老王存在急性大面积脑梗死，如果马上手术，术后脑昏迷和脑出血的风险很高。如果等脑部病情稳定后手术，主动脉瓣及二尖瓣上的赘生物随时都会再次脱落，可能栓塞住重要器官，危及生命。而且已经出现了新的心脏杂音，心衰加重，舒张压降低。病情继续恶化，也会危及生命。在与患者和家属充分沟通后，经过全面检查、充分讨论和完备预案，心胸外科团队决定：做手术！术前状态是，嗜睡、可唤醒，左侧肢体肌力0级，感觉系统查体欠配合。左侧病理征阳性。脑血管方面诊断为急性颈动脉闭塞脑梗死，右侧大脑中动脉支架置入术后。医院强大的MDT多学科会诊机制依托下，神经外科、脑血管病科、麻醉科、手术室、输血科、感染性肝病科、康复医学科等多学科团队的有力支持下，团队帮助评估风险及对症使用抗生素、纠正贫血及康复等治疗。而大面积急性脑梗对心脏手术的耐受时间非常有限。如何减少手术创伤、缩短手术时间、没有指南性的经验可以参考，只能依靠术者当下的判断。身经百战的心胸外科团队凭借过硬的心理素质，在团队的齐心努力下，手术顺利完成。在ICU团队的术后支持和管理下，老王顺利脱离呼吸机、循环稳定，体温正常、脑功能较术前明显改善。病例2：双瓣心内膜炎！如何“以患者为中心”？8月3日0：00，患者于6小时前无明显诱因出现胸痛，呈心前区持续性闷痛，伴大汗淋漓，伴头晕、气促，医院就诊，完善检查后考虑为急性心肌梗死，病情危重，行急诊PCI术、冠状动脉造影术。8月5日，又行心脏彩超提示：主动脉瓣中度狭窄合并赘生物形成，三尖瓣叶毛糙、增厚，回声增强，隔叶见一个异常高回声附着，大小约10×8mm。考虑为感染性心内膜炎瓣膜赘生物致全身多发器官栓塞。完善术前检查，家属同意后于8月6急诊手术，手术名称为“主动脉瓣机械瓣膜置换术+细小主动脉根部加宽补片成形术+三尖瓣成形术+心内赘生物切除术+脓肿清除术+穿孔修补术”，彻底清除感染组织，并成功修复心脏功能，术后患者恢复良好。在这个特殊的病例中，多发性脓肿形成的范围很大，破坏了主动脉-二尖瓣帷幕，和二尖瓣前叶根部的三分之一，主动脉瓣右无交界下赘生物贯穿中心纤维体心肌侵及三尖瓣隔瓣。双瓣心内膜炎并不少见，但涉及瓣间纤维体导致左心室右心房相通的并不多见，所有感染组织必须彻底切除，包括瓣环脓肿、瓣间纤维体、尤其心肌中的坏死组织必须反复用刮勺清除并盐水冲洗干净，最后完整修复心室双侧缺损，是唯一的外科解决感染复发的有效办法。学界普遍认为，感染性心内膜炎术前抗感染治疗一段时间后手术风险更小。但实际工作中部分患者病情危重，无法坚持药物抗感染治疗。越来越多证据也表明，术前抗生素的应用时间长短并不影响围术期的死亡率和感染性心内膜炎的复发率，感染性心内膜炎急性期手术是完全可行。李明主任介绍，确定手术时机，需要首先评估如延期手术患者的风险所在，其次才是手术危险因素及相对禁忌证，存在并发症的IE患者如有手术指征且手术风险可接受应尽早手术，延迟手术对预后无益，当然实践证明这么做是正确的。也是我们常说的“以患者为中心”。链接：什么情况下的感染性心内膜炎需要外科急诊手术干预？主要包括以下三种情况：（1）心力衰竭的IE病人，因为瓣膜受损，造成血流动力学不稳定，需要尽早手术；（2）无法控制的感染，如有效抗生素治疗7-10天后血液内的细菌培养仍然阳性，持续发热等等；（3）出现栓塞或者存在极高的栓塞风险的（如心内赘生物大于10mm，活动度很大）等。
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