硬膜下血肿是指颅内出血的血液积聚于硬脑膜下腔。硬膜下腔是三层脑膜中的两层外膜间的腔隙。出血后，血液进入硬膜下腔形成血凝块，称为血肿。随着血肿增大，压迫周围的脑组织，可引起一系列症状。
硬膜下血肿科普
01
病因
颅脑外伤是硬膜下血肿最常见的病因，多数病例继发于车祸、摔伤及打击伤等。
基本病因硬膜下血肿是由于各种原因造成的硬膜下腔的出血所致。诱发因素脑萎缩是硬膜下血肿的高危因素，好发于老年人、长期酗酒、颅脑外伤史(包括轻微脑外伤、颈部挥鞭样损伤)均可导致硬膜下血肿。抗血小板药物(氯吡格雷等)、抗凝药物(低分子肝素、华法林等)的使用，也增加了硬膜下血肿的发生风险。其他诱发因素：●0.5%~7.9%脑动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血，可致硬膜下血肿；●脑动静脉畸形、脑膜瘤、硬膜转移瘤、凝血障碍疾病；●继发于颅脑手术操作的医源性并发症；●高血压病伴可卡因等毒品滥用；●无诱因、非创伤性硬膜下血肿，可能由罕见的大脑中动脉皮层分支破裂所致。02
症状
硬膜下血肿的首发症状，有一系列的临床表现：●重度头部创伤，可能会导致昏迷，而较轻的创伤，可能会仅有短暂的意识丧失；●亚急性和慢性硬膜下血肿，可能较为隐匿，通常伴有意识障碍。典型症状急性硬膜下血肿约50%病例在受伤时，出现昏迷。然而，12%~38%的患者在急性损伤后，有一段短暂的“清醒期”，随后出现进行性神经功能下降直至昏迷。后颅凹硬膜下血肿表现出颅内压升高的症状，包括头痛、呕吐、瞳孔大小不等、吞咽困难、颅神经麻痹、颈强直和共济失调。在某些硬膜下血肿患者中，由颅内压增高或占位效应导致的脑灌注不足，可能最终造成脑梗死。慢性硬膜下血肿可能引起隐匿起病的头痛、头晕、认知功能受损、情感淡漠、嗜睡及(偶尔)癫痫发作，且症状可能直到最初损伤后数周才变得明显。全面性功能缺损(如意识障碍)比局灶性功能缺损更常见。●局灶性功能缺损，可能发生于硬膜下血肿的同侧或对侧。血肿直接压迫下方皮质，可能引起对侧轻偏瘫，而同侧轻偏瘫可能源于血肿的占位效应，导致中线横向移位慢性硬膜下血肿引起的症状可能是短暂的或波动的。●两侧颞部慢性硬膜下血肿，可能表现为近端无痛性间歇性下肢轻瘫。03
相关检查
影像学检查头颅CT头颅CT是最广泛应用于急性头部创伤的影像学检查。●急性硬膜下血肿在头颅CT上很容易查见，高密度的新月形积血影跨过半球凸面。●亚急性、慢性硬膜下血肿呈现为等密度或低密度新月形病灶且导致大脑表面变形。增强扫描时，相关的脑膜可能强化。存在占位效应的单侧硬膜下血肿在CT上可表现为十分明显的解剖结构变形。头颅MRIMRI检查对于检测颅内出血比头部CT更敏感，可以提供更多关于有无脑实质损伤及其程度的信息。液体衰减反转恢复（FLAIR）序列是检测硬膜下血肿最敏感的MR序列。在FLAIR成像中，急性、亚急性和慢性硬膜下积血显示的信号强度高于脑脊液。MRI检查对于检测小的硬膜下血肿、小脑幕和大脑纵裂的硬膜下血肿以及继发性硬膜下的病因（如硬脑膜肿瘤）也更为敏感。其他检查血管造影术有时可能需要采用非侵入性血管造影术或传统的脑血管造影术以评估硬膜下血肿。其中，非侵入性血管造影术包括磁共振血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA）。对于无创伤史、无明显病因的患者，为了全面评估潜在血管病变的可能性（如排查颅内动脉瘤破裂），可能需要进行血管造影。04
治疗
硬膜下血肿治疗以手术治疗为主。手术指征采用手术还是非手术治疗硬膜下血肿的决策，取决下列因素：●临床症状（GCS评分决定严重程度、神经系统检查，包括瞳孔征象）；●头部CT检查结果:硬膜下血肿血凝块厚度、中线移位程度，以及是否存在相关脑损伤；●硬膜下血肿急性程度，随着时间推移，临床情况是稳定还是恶化；●共存疾病及相关创伤的存在和严重程度；●年龄。指南推荐，对于昏迷患者（定义为GCS评分9分），如果神经系统状况稳定且血凝块厚度小于10mm、中线移位小于5mm、无瞳孔异常且无颅内压增高，则在重症监护病房中，进行非手术治疗并监测颅内压。如果这些患者颅内压持续大于20mmHg，则推荐手术治疗（开颅血肿清除术）。手术方式●急性硬膜下血肿：可采用不同的技术进行，包括钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术。●慢性硬膜下血肿：多用钻孔引流术1个或多个钻孔来引流血肿。通常将软导管放置于硬膜下间隙48-72小时，直到无引流物排出。