论文要点◆◆◆动脉粥样硬化是急性脑梗死的重要病因，纤维蛋白反应性升高是其中的重要环节，安全有效地降纤维蛋白是治疗的重要方面。目前尿激酶等静脉溶栓被认为是治疗3~6h以内急性脑梗死的有效方法，超出这一时间窗溶栓风险大且疗效不佳。临床上大多数患者就诊时间晚，已超出了溶栓时间窗，而缺血脑组织区域内神经元、胶质细胞及内皮细胞等坏死的病理过程则仍在继续，甚至因再灌注损伤等加重病情，使得神经功能缺损加重明显，严重影响预后。本研究对超出溶栓时间窗的动脉粥样硬化性脑梗死患者尝试使用纤溶酶并取得了显著的疗效。◆◆◆注射用纤溶酶是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种蛋白酶制剂，无需激活即可降解纤维蛋白原，并对血栓中的纤维蛋白有特异亲和性，使之成为纤维蛋白降解产物，易于从血液循环中清除。纤溶酶可作用于血管内皮细胞，使其分泌的纤维蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子1(PAI1)减少，并释放组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA)不引起过度纤溶的同时，增强纤溶系统的整体功能，避免了尿激酶等溶栓药易致出血的风险。同时，纤溶酶对血小板有间接抑制作用，能增强红细胞变形能力及血管通透性，对促进缺血区侧支循环的建立有积极作用，并具有神经生长因子活性，因而可从多方面改善缺血区的微循环。此外，纤溶酶能改善缺血区域及半暗带的血流灌注，恢复梗死区的神经元功能。有助于改善凝血和纤溶之间的不平衡，从而减少新鲜血栓的形成，并且出血并发症少;其适应证广、疗效高、安全有效，老年人尤为适宜，为错失溶栓机会的动脉粥样硬化性脑梗死患者提供了新的治疗策略。◆◆◆本研究结果表明，试验组在基础治疗上给予注射用纤溶酶静脉滴注，试验组患者神经功能缺损评分在第7天、第14天明显低于对照组(P0.05)。因此，纤溶酶治疗超出溶栓时间窗的动脉粥样硬化性脑梗死疗效显著，临床上值得推广应用。摘要
目的：观察纤溶酶治疗超出溶栓时间窗的动脉粥样硬化性脑梗死的疗效。方法：将82例发病超过6h的动脉粥样硬化性脑梗死病例随机分为试验组(42例)及对照组(40例)，两组均给予拜阿司匹林、阿托伐他汀钙片、依达拉奉注射液治疗，试验组在此基础上给予注射用纤溶酶静脉滴注，U/(次·d)，14d为1个疗程。结果：试验组神经功能缺损评分在第7天、第14天明显低于对照组(P0.05)。结论：纤溶酶治疗超出溶栓时间窗的动脉粥样硬化性脑梗死疗效显著。
1资料与方法1.1一般资料
入选病例选自年1月～年1月我院神经内科住院患者，男43例，女39例，共82例。将患者随机分为对照组和试验组。对照组40例，男21例，女19例，年龄45～76岁，平均(65.3±6.8)岁，神经功能缺损程度评分(18.36±5.18)分;试验组42例，男22例，女20例，年龄45～75岁，平均(64.8±6.4)岁，神经功能缺损程度评分(18.52±5.60)分，纤溶酶皮试阴性。两组在年龄、性别、病程、伴发疾病、神经功能缺损程度评分等方面的差异无统计学意义(P0.05)，表明两组之间基线一致，具有可比性。
1.2入选及排除标准
所选病例均符合年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议所制定的脑梗死诊断标准[2]，发病超过6h，并经头颅MRI+DWI证实。血小板计数、凝血功能检测正常。排除脑出血、脑肿瘤等其他颅内疾病，无意识障碍、抽搐及严重精神疾病，同时患者无心房纤颤、心脏瓣膜病，未合并心、肺、肝、肾功能不全，近期未有过大手术、活动性出血。
1.3治疗方法
对照组给予拜阿司匹林(拜耳医药保健有限公司，H，mg/片)mg/(次·d)、阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，J，20mg/片)20mg/(次·d)口服，依达拉奉30mg溶于生理盐水mL中，2次/d，连续静脉滴注14d。试验组加用注射用纤溶酶U溶于生理盐水mL中，1次/d，连续静脉滴注14d，余治疗同对照组。两组均根据病情，积极治疗高血压、糖尿病、冠心病等合并症，维持水电解质酸碱平衡，防治感染等对症支持治疗，其中严重高血压控制在/mmHg以下。
1.4观察指标
治疗前及治疗后第3、7、14天两组均对神经功能缺损进行评分。治疗14d后评价临床疗效，并进行肝功能、肾功能、凝血功能、血常规等检测。整个治疗期间，注意观察有无出血并发症(皮肤、黏膜、尿路、消化道、颅内等)及其他不良反应。
1.5疗效评价
依据第四届全国脑血管病学术会议修订的标准[3]，对两组患者进行神经功能缺损程度评分及疗效评定。基本治愈：神经功能缺损评分减少91%～%，病残程度0级;显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级;进步：神经功能缺损评分减少18%～45%;无效：神经功能缺损评分减少18%;恶化：神经功能缺损评分增加18%以上;死亡。
1.6统计学处理
统计学分析采用SPSS13.0软件包。计量资料以(χ±s)表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验;计数资料以率表示，行χ^2检验。检验水准α=0.05。
2结果2.1治疗前、后两组神经功能缺损评分比较
对照组方差齐性分析：F=1.，P=0.，显示对照组方差齐性，并且对照组内，治疗第3天与治疗前评分差异无统计学意义(P0.05)，治疗第7、14天与治疗前评分差异有统计学意义(P0.05);试验组方差齐性分析：F=1.，P=0.，显示试验组方差齐性，并且试验组内，治疗第3、7、14天与治疗前评分差异有统计学意义(P0.05);组间结果显示治疗前、治疗第3天两组间神经功能缺损评分差异无统计学意义(P0.05)，治疗第7、14天两组间评分差异有统计学意义(P0.05)。见表1。
2.2治疗14d后两组疗效比较
结果显示，两组疗效比较差异有统计学意义(χ^2=8.59，P0.05)。见表2。
2.3不良反应
整个治疗期间，两组均未出现严重出血并发症(消化道、尿路、颅内等)。用药前后检测肝功能、肾功能、凝血功能、血常规等无明显变化。
3讨论动脉粥样硬化是急性脑梗死的重要病因[4]，纤维蛋白反应性升高是其中的重要环节，如何安全有效地降纤维蛋白是治疗的重要方面。纤溶酶作为新一代溶栓药物，是采用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇蛇毒中提取并制成的天然蛋白酶制剂。它无需激活即可降解纤维蛋白原，并对血栓中的纤维蛋白有特异亲和性，使之成为纤维蛋白降解产物，易于从血液循环中清除。纤溶酶可作用于血管内皮细胞，使其分泌的纤维蛋白溶解酶原活化因子的抑制因子1(PAI1)减少，并释放组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA)，不引起过度纤溶的同时，增强纤溶系统的整体功能[5]，避免了尿激酶等溶栓药易致出血的风险。同时，纤溶酶对血小板有间接抑制作用，能增强红细胞变形能力及血管通透性，对促进缺血区侧支循环的建立有积极作用，并具有神经生长因子活性[6]，因而可从多方面改善缺血区的微循环。
纤溶酶降纤温和、直接溶栓，能改善缺血区域及半暗带的血流灌注，恢复梗死区的神经元功能。U/d小量应用有助于改善凝血和纤溶之间的不平衡，从而减少新鲜血栓的形成，并且出血并发症少;其适应证广、疗效高、安全有效，老年人尤为适宜，为错失溶栓机会的动脉粥样硬化性脑梗死患者提供了新的治疗策略。
参考文献[1]饶明俐.中国脑血管病防治指[M].北京：人民卫生出版社，：51.
[2]中华神经科学会、中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点[J].中华神经科杂志，，29(6)：-.
[3]王新，王拥军，颜振瀛.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准的信度和效度研究[J].卒中与神经疾病，，6(3)：-.
[4]谭铁红，王艳艳.颈动脉粥样硬化与脑梗死关系的研究[J].中国医药导报，，8(2)：40-41.
[5]黄伟雄，余炳坚.纤溶酶对急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原含量的影响及意义[J].现代医药卫生，，24(6)：-.
[6]张颖，雷兰，李佐刚，等.蛇毒纤溶酶的神经生长因子活性[J].生物技术，，14(Z1)：15-16.
（论文来源：中国现代医生年1月第50卷第1期-）
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