CHA2DS2-VASc详解
前言房颤抗栓是个老话题，在我们既往的文章中，也已屡次介绍目前临床上使用最广泛的房颤抗栓评分系统CHA2DS2-VASc，今天，我们想仔细谈谈此评分系统中各项内容。在20世纪90年代，一个叫AFI（AtrialFibrillationInvestigators）的研究对5个研究进行分析，发现有既往大脑缺血（包括卒中或短暂性脑缺血发作）、高血压、糖尿病的房颤患者产生卒中的风险高，如果没有这些危险因素但年龄在65岁以上即为中危，其余为低危。另一个叫SPAF（TheStrokePreventionandAtrialFibrillation）的房颤研究则发现有四个独立的危险因子可预测卒中高风险：既往脑缺血、75以上女性、左室功能不全（近3月内临床心衰或左室缩短分数小于等于25%）、收缩压大于。如有高血压病史但血压小于等于者为中危。其余为低危。到年，通过对AFI和SPAF的整合，和后续的一些研究，得到了CHADS2，也即CHA2DS2-VASc的前身。在制定CHADS2时，危险因素列为：既往脑缺血（卒中或TIA）、高血压病史（包括已控制）、糖尿病、充血性心衰（近期发作）、年龄大于等于75岁。此处心衰仅选择了临床症状，而没有参考虑左室收缩功能。尔后，由于一些临床评价文章发现CHADS2可能会漏掉一些需要抗凝的患者，人们开始寻求更好的评分公式。在年CHEST杂志刊登了一篇文章，根据年NICE房颤指南中的卒中危险分层，优化了评分系统，提出CHA2DS2-VASc。方便大家查阅，在此我们先一起来复习一下这个熟习的朋友。从下中文版摘自年房颤中国专家共鸣，英文摘自于此公式的“发源地”。这其中的各项内容乍看之下很简单，但仔细品来，却不由得会有许多疑问，例如：左室功能障碍的定义是什么，是不是包括舒张功能障碍，有没有射血分数界点？脑卒中是出血性卒中还是缺血性卒中，还是都包括？血栓栓塞病史是指任何类型任何血管的血栓栓塞事件吗？血管疾病指甚么？下面我们来逐条看看。
C（Congestiveheartfailure/LVdysfunction）心衰在SPAF中，“心衰”作为危险因子是指“近3月内出现充血性心衰症状或左室缩短分数25%”。制定CHADS2时，为方便起见，未纳入心脏超声结果，仅选择“近期发作的充血性心衰”。在CHA2DS2-VASc中，则对心衰定义为“存在心衰症状和体征，包括右心衰（中心静脉压升高、肝大、坠积性水肿）和/或左心衰（劳累性呼吸困难、咳嗽、疲乏、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心脏扩大、啰音、奔马律、肺静脉淤血），通过非侵袭性或侵袭性措施发现心脏功能不全的客观证据”。在ESC房颤指南中，强调了中到重度左室功能受损，定义为左室EF≤40%。在中国房颤共鸣中，则指充血性心功衰竭或左心室功能障碍（LVEF≤35%）。因而可知，正存在心功能不全的症状，或左室射血分数在35%以下者是较为肯定的危险因素。近期（3月内）发作的心衰，如果现在已减缓，也应列入其中。但如果是更早之前，由于如心动过速、或外伤引发急性心衰进程，而后治愈，则不应纳入。H（Hypertension）高血压在初期的一些研究（如SPAF）中，曾有将高血压列为收缩压mmHg以上者，但在后面的研究中发现，即便血压已控制良好，仍会增加卒中风险。因此在制定CHADS2时，就已把高血压范围定为“高血压病史（包括已控制）”，后面的CHA2DS2-VASc中所采取标准（最少2次随机血压/90mmHg或正在使用降压药医治）意义也基本一样。因此我们认为，只要有明确高血压病史，即便目前血压已正常，亦为危险因素。A年龄≥75岁为2分，岁为1分。此点意义明了，不再浪费篇幅。D（Diabetes）糖尿病在提出CHA2DS2-VASc时，采取的标准是空腹血糖水平7mmol/L，或使用口服降糖药和/或胰岛素医治。仅采取了空腹血糖和降糖医治的指标，而未触及餐后血糖升高，而在各指南中，提到糖尿病时均没有额外解释。原文采取此标准只为简化研究流程，并且餐后血糖到达糖尿病诊断标准（≥11.1mmol/L）时，几近都是需要医治的，基本可包括于其中。
因此只要到达糖尿病诊断标准，则符合。
而对空腹血糖异常，或糖耐量受损者，未到达糖尿病标准，其风险不明确，不应纳入。S（Stroke）卒中在AFI、SPAF及CHADS2提出时，危险因子均为“既往脑缺血（卒中或短暂性脑缺血发作）”，因此此处的卒中仅指缺血性卒中（即脑梗塞），而不包括出血性卒中（即脑出血）。除卒中外，S还包括了“血栓栓塞病史”，在CHA2DS2-VASc提出时，对“血栓栓塞事件”的解释为“缺血性卒中、肺栓塞或外周栓塞”。所谓外周栓塞，其实房颤患者如果产生心房血栓，栓子除进入颅内引发卒中，也可能引发下肢动脉栓塞或肠系膜动脉栓塞等，统称为外周栓塞。因此，除卒中外，如果患者有肺栓塞病史或外周栓塞病史，也应计2分。另外，在老年患者中，常见一种“腔隙性脑梗死”，通常在不经意之间就已存在，其主要因大脑半球或脑干深部的深穿支小动脉严重狭窄或闭塞而至。在前面提到的各文章和各指南中，并没有针对腔隙性脑梗塞作出解释，但有研究报导其产生与是不是存在房颤无关。因此整体来讲，并没有明确证据表明两者相干，不应纳入其中。VVasculardisease血管疾病中国房颤共鸣：血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块和外周动脉疾病），但对复合型主动脉斑块及外周动脉疾病均未进一步解释。ESC:血管疾病（特别是心肌梗死、复杂主动脉斑块和外周动脉疾病，包括血运重建史、因外周动脉疾病而至截肢、或血管造影证实外周动脉疾病）。心肌梗死不难理解。复杂主动脉斑块指甚么呢？主动脉粥样硬化斑块可分为简单斑块和复杂斑块，简单斑块的厚度4mm，复杂斑块定义为斑块厚度≥4mm、溃疡斑块和表面有血栓形成的斑块。外周动脉疾病，则是指除冠状动脉以外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩大疾病，包括颈动脉、椎动脉、上肢动脉、肾动脉、肠系膜动脉、下肢动脉等，动脉粥样硬化是其主要原因。
在研究外周动脉疾病与房颤关系的文章中，所纳入人群为“曾行外科血管手术、动脉取栓术或明确诊断动脉栓塞者”。在CHA2DS2-VASc提出时，对外周动脉疾病的定义为有以下情况存在者：间歇性跛行、曾对腹主动脉或下肢动脉行外科或经皮参与术、动脉血栓。在ESC中，则提示其包括血运重建史、因外周动脉疾病而至截肢、或血管造影证实外周动脉疾病存在者。因此整体看来，主要指较严重的、症状性的或需要手术处理的外周动脉疾病。
Sc性别分类：女性1分。在前面关于性别与房颤的文章中曾有较详细的介绍（房颤的性别差异）。如果唯一女性1项危险因素，其它均为0分时，不需积极抗凝。赞美
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