为探讨中青年脑梗塞患者的病因,我们以脑的供应动脉为重点,对近年来收集的经病理诊断确诊的45岁以下脑梗塞患者进行了临床病理学方面的初步研究。现报道如下。
资料和方法
一、资料
对年1月～年1月本院连续死亡患者进行病理解剖,获得脑梗塞标本72例,≤45岁者8例,除1例上矢状窦血栓形成继发脑梗塞外,7例动脉性脑梗塞作为研究对象。
二、方法
脑标本于死后24小时内采取,10%福尔马林固定10天,用与CT层面一致的方法切片,除各常规部位外,重点于脑内缺血灶及周围脑组织、与缺血灶相关的供应动脉等部位取材,常规石蜡包埋切片,HE染色。观察脑底各动脉及其较大分支以及动脉环的结构及动脉壁病变的性质。
结果
一、临床结果
7例动脉性脑梗塞患者占同期脑梗塞死亡住院患者的9.7%。其中男6例,女1例,年龄36～45岁,平均42岁。高血压者2例,1例死前6年发现高血压,之后2年确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤并手术切除,术后血压“正常”。另1例高血压病史28年,生前未曾查找原发病因;风湿性心瓣膜病2例,病史均20年;其余3例无相关病史。1例死前4个月发作性头晕伴四肢无力,CT发现右基底节区小低密度灶,曾按“腔隙梗塞”治疗;其余6例为首次卒中。1例病前1周发热,入院时体温37℃,死前39℃(例5);1例病前1日大量饮酒(酒后头痛、呕吐,按脑出血治疗2日),1例心情不佳后发病,1例发病于旅途中,其余3例未发现诱因。嗜烟4例(1包/日,≥20年),嗜酒4例(2例半斤/日,20年),均为男性。2例有明确的脑血管疾病家族史,1例其母死于“高血压脑出血”,1例其父患“脑血栓”。6例病后行1次以上的头颅CT检查,2例病后24小时内正常,1例48小时内未见异常,96小时后复查见右枕叶低密度灶,5日后(死前24小时,病情突然加重)再次复查并行MRI检查,均发现多发性梗塞灶(双半球、桥脑);1例显示桥脑大片低密度,疑为脑
干炎且不排除占位病变;3例心电图检查,1例显示快速房颤、阵发房扑、T波改变,超声显像证实“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”,其余2例(无心脏病史)正常;3例查血脂、血流变,1例部分指标高于正常;7例均查血糖、肾功能及血、尿常规,尿常规基本正常,1例血糖略高于正常,1例死前尿素氮略高,白细胞稍高并分叶细胞增多,床边胸片正常;除例5外病程中无发热者,均未发现肺部音、口腔感染及褥疮等。发病至死亡时间1周内6例,30天1例(死前3天原有卒中症状突然加重并肢体动脉栓塞)。
二、病理结果
1.病理诊断:梗塞灶部位:左侧大脑半球2例(1例伴右陈旧灶),桥脑5例(伴右顶陈旧灶及左小脑新鲜灶各1例)。相关动脉及其病变性质:大脑中动脉炎性病变2例,基底动脉粥样硬化5例(1例与炎性病变并存)。动脉闭塞原因:血栓形成6例,血栓已机化难以辨认为血栓形成或栓塞者1例。
2.脑组织病理改变:7例外观均有改变。大脑半球左侧脑组织凹陷1例;脑干肿胀4例,伴小脑半球轻度肿胀1例;海马疝4例(1例左侧,其余双侧)。切面:2例大体见左侧大脑中动脉支配区多层软化,1例病灶呈楔形,灰白色豆腐渣样,同侧脑室变小,右半球有陈旧软化灶;1例病灶呈椭圆形,其内散在点片状出血,光镜下见小血管周围脑组织出血坏死。4例发现桥脑新鲜梗塞灶(基底部明显),1例伴右枕叶新鲜梗塞,镜下见2例梗塞灶内有点状出血。以上6例于梗塞灶中心或周边均可见小血管或周围坏死组织内中性粒细胞浸润,可见到变性的神经细胞、血管壁增厚及周围间隙增宽(水肿)等现象。1例大体未发现明显改变,光镜下见桥脑、小脑(左)结构稀疏及格子细胞浸润。
3.脑动脉病理改变:7例均发现与梗塞灶相关的供应动脉闭塞性病变。2例颈内动脉系统闭塞,但未见动脉硬化改变,其中1例于左侧大脑中动脉主干发现1.00cm×0.15cm血栓,与管壁附着,管腔完全闭塞,光镜下见中、小动脉壁增厚,淋巴细胞及浆细胞浸润,管腔内有血栓;1例左颈内动脉大体未见异常,光镜下见左大脑中动脉壁增厚、炎细胞浸润,管腔有一机化的血栓(不能除外栓子机化),见图1。5例基底动脉闭塞者均于闭塞处管壁发现粥样斑块,1例于中段、2例于下段、2例全长受累,大体见受累部位增粗,触之较硬,管壁变脆;1例呈串珠样改变;5例基底动脉腔内均有血栓与管壁密切附着,光镜下见管壁有典型的粥样斑块,内膜增厚,粘液变性,胆固醇结晶及钙沉积(图2),斑块处管腔内血栓形成(图3)。2例高血压病史者均见到纤维素样坏死及透明变性的小动脉,1例发现微小动脉瘤
(图4),1例发现夹层动脉瘤(图5)。1例串珠样改变的基底动脉除粥样斑块外可见多核巨噬细胞(图6)。7例临床病理概况见附表。
讨论
有关中青年脑梗塞患者的发病及死亡率尚未见有统计。一项来自西方的调查结果显示,5年内因卒中住院的15～45岁患者中42%有脑梗塞。
7例中青年脑梗塞患者的临床与病理资料
＊
闭塞血管
管壁
小动脉
例年龄性
病史
嗜嗜
可疑诱因
临床诊断
发病至死亡
脑
梗塞部位
管腔
序(岁)别
烟酒
(天)
疝
切片
基底大脑中
粥样炎
动脉炎
动脉
动脉
斑块症
硬化症
1
36
男
-
-
+
病前1日
脑干炎
2
-桥脑、小脑左
+
-
血栓
+-
--
酗酒
2
44
男高血压+++
-
脑梗塞
5
+
桥脑、右枕
+
-
血栓
+-
+-
(血栓形成)
3
40
男高血压+++
-
脑梗塞
2
+
桥脑
+
-
血栓
+-
+-
(血栓形成)
4
44
女
风湿性
-
-
-
脑梗塞
30
+
大脑中动脉
-+
血栓?/栓子?
-+
--
心脏病
(栓塞)
区(左)
(已机化)
5
42
男
-
-
-
长途乘车
脑梗塞
7
+
大脑中动脉
-
+
血栓
-+
-+
(血栓形成)
区(左)
6
45
男
-
+
+
情绪不佳
脑干梗塞
1
-
桥脑(基底)+
-
血栓
+-
--
(血栓形成)
7
43
男
风湿性
+
-
感染
桥脑梗塞
1
-
桥脑(基底)+
-
血栓
++
--
心脏病
(栓塞)
＊:+为经常少量饮酒,++为每日饮白酒半斤以上;例2发现小动脉瘤,例3发现夹层动脉瘤本组7例占同期死于脑梗塞成人住院患者的9.7%,这提示对年轻人脑梗塞应引起重视。
中青年脑梗塞患者的病因及死因与老年脑梗塞患者不同,炎症性动脉疾病导致的血栓形成和心瓣膜病变时附壁血栓产生的栓子一向被认为与年轻人的脑梗塞关系密切。Bevan等认为后者是重要的原因之一,同时证明早发性动脉粥样硬化也是一个重要原因;而Chancellor等认为,动脉粥样硬化在年轻人急性非出血性脑梗塞或短暂性脑缺血发作中少见。本组7例中3例动脉闭塞处管壁可见炎性病变,其中2例具有多年的风湿性心脏病病史,这些均支持已往的观点。管腔闭塞处大都是血栓而不是栓子。7例中5例发现动脉闭塞部位管壁有明显的粥样硬化,除1例合并炎症外,其余4例粥样斑块是其唯一的病理所见,提示动脉粥样硬化的确可能是中青年人脑梗塞的重要病因。Jayakumar等发现,印度次大陆中青年人缺血性卒中发生率高于西方,且原发性动脉粥样硬化是发病原因,这或许可认为导致缺血性卒中发生的动脉粥样硬化的发病年龄和进程有地区或种族的差别。本组7例中4例有脑疝形成者均未发现明确的并发症,2例病程1周以上者亦存在坏死区中性粒细胞浸润,说明存在48小时内出现的坏死,这均表明脑源性死亡是该7例的主要死因。5例动脉闭塞发生于基底动脉,梗塞于桥脑,这并不一定反应中青年患者动脉闭塞及脑梗塞的好发部位,而与病后的转归不无关系,闭塞发生的部位是决定其首次发生脑梗塞后存活时间的重要因素。
中青年脑梗塞患者的危险因素有高血压、高脂血症及糖尿病。本组7例中2例有明确的高血压病史(均见脑内小动脉硬化及粥样斑块),均无糖尿病病史。7例中仅1例女性,除激素水平的差异外,个人生活史(烟、酒、饮食等)的影响亦不可否认。吸烟加重动脉硬化,是缺血性脑卒中的危险因素之一,吸烟通过加重动脉硬化而引发脑卒中取决于吸烟的量和持续的时间,Love等调查证实吸烟是中青年人脑梗塞的直接危险因素,故本组中4例多年嗜烟者,不能除外吸烟与发病年龄超前有关。饮酒与缺血性脑卒中的关系近年受到有地方能治好白癜风吗北京治疗白癜风的专科医院
转载请注明地址:http://www.jhmqc.com/zz/7194.html
