隐源性心房颤动
心房颤动是缺血性卒中的主要原因，约占脑梗的1/4，占心源性卒中的1/2。标准的缺血性卒中的评估，大约15%的患者有已知慢性或阵发性心房颤动病史，约8%的患者基于首次心电图可诊断为新发的心房颤动；约5%的患者首次心电图诊断为窦性心率，但经过24小时监测被诊断为新房的心房颤动。
为了诊断少发阵法性心房颤动，过去数十年年的监测手段有了突飞猛进的改善，包括可穿戴2-4周的移动式心电监测系统、电池可用达1-3年的植入式皮下环路记录仪监测系统，治疗性心脏起搏器或心脏除颤仪，可长达3年以上植入性治疗性心电监测器。这些器材的发展明确了长期以来的猜测，但对于少发的阵发性心房颤动仍较难确诊。相比慢性或常发陈发性心房颤动的患者，少发的阵发性心房颤动的患者发生卒中的风险较低，但仍明显高于没有房颤的患者。患者2年中如果仅1个小时的心房颤动发作，患者发生卒中的风险增加了一倍。对于隐源性卒中的患者，经过常规检查后，需要考虑门诊延长心电监测的时间，可发现15%的少发性心房颤动。在多中心的隐源性卒中发现潜在房颤研究（CRYSTALAF）中，监测6个月的阵发性房颤发现率为9%，监测1年的阵发性房颤12%，检测3年的阵发性房颤为30%。通过延长监测时间发现的少发的心房颤动患者更易在老年、CHA2D2-VASc评分高、梗塞特点（多发血管范围受累或皮层病灶）、左房心肌病特点（包括左心房扩展、心负荷、射血分数减少、左心耳大小、单叶形态特点，p波异常，期前心房收缩频率，心房利尿肽水平升高。
目前尚不知晓少发心房颤动的最佳治疗是否也应该予以抗凝或抗血小板治疗。少发阵发性房颤卒中也许并不是卒中的原因，因此临床研究中也罕有这样的临床决策探索。最近一项临床随机研究纳入了植入性除颤仪患者，通过监测是否隐源性心房颤动或房扑指导决策是否需要华法林治疗或普通常规治疗。该研究结果发现华法林并不能显著减少卒中、系统性栓塞及主要出血的综合终点。但是少数曾有脑梗死的患者被分配到对照组依旧接受了抗凝治疗，而一些治疗组患者却在1-3个月随访无房颤后停用了华法林治疗。
卵圆孔未闭
反向栓塞是指来源于肺循环的栓子通过右向左分流到了体循环，例如房缺或室缺或者肺动静脉畸形。最常见的右向左分流是卵圆孔未闭。这条动脉通常在出生后3个月时自行闭塞，但有些人可能终生都没有闭塞，成为了潜在的静脉栓子来源的风险。未闭卵圆孔的直径平均为4.9mm，这足以通过堵塞大脑中动脉（3mm）或是主要皮层主干（1mm）的栓子。房间隔动脉瘤是一种高移动度动脉内隔断，导致右向左分流的可能性，这种相对异常与卵圆孔未闭的患者卒中风险增加相关。
大约1/4的人存在卵圆孔未闭，但其中只有一半患者可能出现隐源性卒中。一项荟萃研究的归因分析纳入了12项研究提示卵圆孔未闭的患者发生隐源性卒中的只有一半左右。其中的相关因素包括年轻、Vlsalva动作、搭乘飞机或者汽车时发生卒中、同时合并下肢或盆腔静脉血栓、静脉高凝状态、先兆性偏头痛病史。病灶的特点为皮测过、多发、大梗塞病灶、无高血压病史、不糖尿病及吸烟史。
卵圆孔未闭的诊断依赖于超声探测发现“发泡样”造影剂信号。经胸心脏超声只能发现经食道超声或者经颅多普勒超声探测的的一半。如果经颅多普勒超声则不能发现主动脉弓或者其他心脏结构的病变。因此，经食道心脏超声是最佳方式。经颅多普勒超声的“发泡试验”也可用于经食道超声禁忌症或者经胸超声无阳性发现的患者。如果患者存在卵圆孔未闭，则可在找到静脉高凝依据或者下肢及盆腔发现深静脉血栓后，为这可能与卒中发生有关。
抗血小板治疗是卵圆孔未闭的隐匿性卒中患者的一线治疗。阿司匹林mg每天可降低卵圆孔未闭患者卒中复发的机会。随机及观察性研究的荟萃分析发现华法林的有孝心与阿司匹林类似或强于阿司匹林，尤其是幕上梗塞的患者。新近，致敬口服抗凝药并没有直接应用于卵圆孔未闭的患者，但发现有利于在反常栓塞中预防和治疗静脉血栓事件而获益。
经皮血管内闭塞器植入术可消除卵圆孔未闭。即使是新一代纽襻式的闭塞器较老式伞状闭塞器，已经明显降低了并发症风险，但每年由于房颤（约0.7%的事件发生率）、围手术期的心脏栓塞事件、心脏填塞、股动脉血肿（每一项在临床研究中发生率低于0.5%）综合来说并发症仍然是偏高的。三项随机临床研究（一项研究予以伞式闭塞器、另两项予以纽襻式闭塞器）
与传统药物治疗相比，并没有发现干预可降低缺血性卒中的再发风险。若亚组分析纽襻式闭塞器则发现可显著减少卒中再发风险，每治疗人5年可能发生6例卒中减少到2例卒中。当然也还有一些研究正在进行。
未知来源的栓塞
隐源性卒中常发生在幕上或深部，体积较大，常仍未是通过栓子通过动脉或心源性或者经过心源性到达大脑。大血管病变的内在、原位血栓、或血管痉挛都可成为非常见的原因。最近，将此类临床发现正是命名为未知来源的栓塞，因此不明原因的栓塞定义为非腔隙性脑梗死且无近端血管狭窄或明显心脏栓塞来源，此类大约占到隐源性卒中的80%-90%。
区分低风险栓塞，不明原因的栓塞包括轻度左房功能不全、二尖瓣钙化、少发阵发性房颤、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化及非动脉粥样硬化狭窄的斑块。这些患者中予以抗凝治疗是否获益尚不知道。大型国际临床研究正在致力于比较新型直接口服抗凝药与阿司匹林相比，是否能在此类患者中获益。临床中，抗凝或者抗血小板治疗都靠谱，具体可因人而异。
卒中的防治
怎样选择治疗卒中的药物和其他治疗方法？
?目前，预防和治疗卒中的中、西药物种类繁多，不下百种，同时还有针灸、手术、介入等各类无创或有创的方法，为卒中的有效治疗和预防提供了多种可采用的途径。但另一方面，而对太多选择又令人难以选择。面对报纸、电视等大众媒体的宣传广告和各种推销，怎样才能选出相对较好的药物和其他治疗方法而不被误导呢？为此，我们向大家介绍一些共同和基本的原则，希望对患者和医生选择治疗方法都有所帮助。
?什么是好的治疗方法呢？
?有效、安全、经济和使用方便的药物或其他手段（包括溶栓保健品）就是好的疗法能满足上述四个方面的疗法是最理想的疗法。但如果一种疗法不能能全部满足四个条件，那么效果和安全性就是需要考虑的最重要的因素，即应选择利大于弊的疗法。如果有潜在效果但还不能充分肯定，安全性就是最重要的因素。下面参考循证医学原则分别介绍怎样根据四个因素选择疗法。
1.有效性：怎样才是有效？应遵循科学研究证据并结合临床经验来判断疗效，而不是只根据个人的观点和看法。
2.安全性：很多药物或疗法都有或轻或重的副作用或风险性，在选择时要充分考虑。
3.价格：每种治疗方法或药物的价格差异可能较大，但并非价钱越贵，效果越好，需考虑自己的经济承受能力。
4.使用是否方便：使用方便的药物或其他方法可增加服用的依从性从而保证它能发挥应有的作用，特别是需要长期使用的预防性药物和溶栓保健品。
溶栓的必要性：
1.脑动脉阻塞/严重狭窄→脑血流阻断→中心部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤，周边部分缺血脑组织通过侧支循环得到足够血流形成“半暗带”，这种不稳定的血液循环在3—4小时内得不到改善，会出现脑组织代谢紊乱。
2.溶栓治疗的目的就是迅速重建脑血液循环，挽救半暗带脑组织，缩小梗死面积，改善预后。
3.脑血管闭塞后，体内纤溶系统激活，闭塞血管44%~75%可自然再通。
4.此时缺血半暗带的脑组织已出现不可逆损害，因此促进血栓溶解，恢复脑血流，挽救尚未形成永久损害的脑组织是治疗。
而目前国际上出现最有效的溶栓保健品应属于纳豆，纳豆提取物中含有一种叫纳豆激酶的成份，纳豆激酶：是一种枯草杆菌蛋白激酶，是在纳豆发酵过程中由纳豆枯草杆菌（Bacillussubtilislnatto）产生的一种丝氨酸蛋白酶。是由从事溶解血栓药物研究工作的日本心脑血管专家须见洋行博士在年某一天做实验中发现纳豆发酵物溶解血栓的速度是尿激酶的19倍之多，他的这个实验就是当时震惊世界的溶血栓药物研究史上有名的：“下午两点半“实验。
纳豆激酶具有溶解血栓，降低血粘度，改善血液循环，软化和增加血管弹性等作用。它的优点是与其他溶栓药物相比成本低、安全性好（纳豆激酶只溶解血栓的主体物质纤维蛋白，不水解血浆纤维蛋白原，所以不会引发出血的危险，这一点是临床中所有溶栓药剂所普遍缺失的）、分子量小、口服效果好、溶栓活性高、作用持续时间长等。
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