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就诊时间:年3月24日
经典病例回顾?——脑梗死后遗症
患者,男,72岁。
主诉:右侧肢体功能障碍、确诊脑梗死2月余。
现病史:患者于今年元月27日突发右侧肢体乏力、不能行走伴言语不清、反应医院,经检查确诊为急性脑梗死(左侧放射冠、双侧半卵圆中心、双侧顶叶及左侧额叶),住院经调脂、抗血小板凝集、溶栓及中医药等治疗(具体不详),病情稳定后于2月10日出院。院后,患者仍遗留右侧肢体无力伴语言欠流利,医院进行后续康复治疗后,右下肢无力症状较发病时有所改善,可独立行走,行走时右足外旋明显;右上肢无力无好转,右侧手指活动功能基本丧失,呈握拳状,不能屈曲、背伸及对掌,患者及家属为求进一步诊治,遂于年3月24日就诊于家庭医生健康管理中心。病程中,患者无畏寒、发热,无心慌、胸闷,无头痛、头晕,无意识模糊,无认知障碍,无四肢抽搐,食欲不振,睡眠欠佳10余年,白天嗜睡、疲倦,夜间入睡困难、易醒,睡眠ISI量表评分19分。大、小便正常。
既往史:糖尿病病史20年,平时未规律口服降糖药物,血糖未予定期监测。否认高血压、高脂血症、肝炎、结核等病史。
个人史:无其它疫区旅居史;无虫媒叮咬史;长期吸烟、饮酒史,具体不详;无其他接触物过敏史;预防接种史不详。
家族史:否认高血压、糖尿病等家族遗传病史。
查体及初步检查
查体:脉搏78次/分,血压/85mmHg。
神志清,精神欠佳,言语清晰,对答切题。双瞳孔等大正圆,直径3mm,光反应灵敏,鼻唇沟基本对称,伸舌居中,ADL评分75分,为轻度依赖。右手手背肿胀,右手指活动功能丧失,不能屈曲、背伸、对掌,走路时右足外旋较对侧明显。左侧肢体肌力正常,右上肢肌力近端3级、远端1级,右手食指仅轻微摆动,右下肢近端肌力5级、远端肌力4级。Brunnstrom评分右上肢3级、右手2级。
诊断:
1.脑梗死后遗症
2.2型糖尿病
3.睡眠障碍
治疗方案:
口服福酶纳清片(每天2次,每次2片)、生物共振器穴位理疗(百会穴、太阳穴、风池穴,每天1次,每次30分钟),联合生物共振细胞修复舱理疗(每天1次,每次40分钟)、空气波训练手套康复治疗(每天2次,每次30分钟)。期间嘱患者继续口服降糖药物,并加强肢体康复锻炼。
病情变化:
治疗第一天治疗第九天
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