●暖泉中心卫生院
目前，卒中已成为60岁以上人群的第二大死因，以及15~59岁人群的第五大死因，同时也是致残的重要原因。为加强卒中防治理念与干预力度，世界卒中组织将每年10月29日定为“世界卒中日”。
今年“世界卒中日”的主题为“OneinSix（1/6）”，其含义为全球每6人中就有1人可能在一生中罹患卒中，每6秒就有1人死于卒中。“世界卒中日”旨在向公众传递“卒中是可防治的”，有必要通过各种努力来降低卒中发病率，减轻疾病负担。
问题1少见发病人群
尽管卒中发病率随年龄增长呈指数上升，但青年人发生卒中并非罕见。近日，《柳叶刀·神经病学》[LancetNeurol，9（11）：]杂志发表了一篇文章，对青年缺血性卒中病因诊断进行了综述。综述指出，青年卒中危险因素主要为吸烟、服用口服避孕药或违禁药品、偏头痛、外伤以及怀孕和产褥期等，但高血压和糖尿病等传统危险因素并不常见。
在治疗青年卒中的过程中，确定发病原因非常重要。综述指出，导致青年缺血性卒中的原因可能包括：颅内/颅外大动脉疾病、心脏栓塞、小血管疾病和某些特殊疾病（主动脉夹层、卵圆孔未闭、感染、原发或继发性血管炎和结缔组织病、罕见的非炎症性动脉疾病、血液疾病、单基因疾病和隐源性卒中等）。另有研究表明，青年反流性食管炎也与卒中发生相关。
儿童卒中发病率相对较低，但病死率较高。年，美国心脏学会（AHA）在《卒中》[Stroke，39（9）：]杂志发表声明，指出儿童卒中的危险因素、症状和治疗都有别于成人，并提出了处理建议，医护人员也应予以充分重视。
问题2卒中相关危险因素
大型国际卒中研究对包括中国在内的22个国家例首发卒中患者进行分析，总结了十大卒中危险因素，包括高血压病史[比值比（OR）2.64]、吸烟（OR2.09）、腰臀比（最高三分位数人群对最低三分位数人群的OR1.65）、饮食风险（OR1.35）、常规体力活动（OR0.69）、糖尿病（OR1.36）、酒精摄入（OR1.51）、精神社会压力（OR1.30）和抑郁（OR1.35）、心脏原因（OR2.38）以及载脂蛋白B与A1比值（OR1.89）等。结果显示，这些危险因素与90%的卒中发生相关，干预上述危险因素能从本质上降低卒中发病率。研究发表于《柳叶刀》[Lancet，（）：]杂志。
近年来，不断有研究提出多种因素也可能与卒中发病相关，同样值得 ●多项研究结果显示，高同型半胱氨酸血症是卒中的独立危险因素。
●美国一项研究发现，在肾功能标志物中，尿白蛋白/肌酐（UACR）与卒中的关联最强。另有荟萃分析显示，估计的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）与卒中发生独立相关。
●台湾一项针对中国人群的回顾性病例交叉研究显示，肠外非类固醇类抗炎药（NSAID），尤其是酮咯酸，显著增加卒中风险，其中缺血性卒中的OR为3.92，出血性卒中的OR为5.98。
●西班牙一项研究显示，透析患者缺血性卒中发病率较高，年龄、糖尿病和心房颤动（房颤）是该人群卒中发生的独立预测因子。
首都医科医院赵冬教授指出，高血压仍是卒中的首要危险因素，我国约70%的出血性卒中与高血压相关，糖尿病、肥胖、血脂升高和精神压力等问题也日渐突出，其他可能与卒中发病相关的因素尚需进一步证据积累。赵教授强调健康饮食（限盐尤为重要）、增加运动、戒烟限酒、保持心理健康并积极控制高血压和房颤，以及加强对颈动脉粥样硬化的早期筛查，从而通过控制危险因素来减少卒中发生。此外，医护人员应认识到卒中单纯药物治疗效果有限，必须加强预防，并从自身做起，建立健康的生活方式。
问题3各具用途的风险评分
今年“世界卒中日”期间，医院许予明教授将在郑州组织义诊，对公众进行卒中危险教育及风险评估。
许教授指出，目前的多种卒中风险评分方法适用于不同情况。弗雷明汉卒中风险评估（FSP）适用于一级预防来评估患者10年后卒中累积风险，风险＞10%者应接受一级预防干预措施，主要药物为阿司匹林。另有ABCD2评分用于评估短暂性脑缺血发作（TIA）患者短期卒中风险，中、高危者（ABCD2≥4分）须接受紧急评估、治疗或住院诊治。ESSEN（埃森）卒中风险评分(ESRS）用于二级预防，以识别卒中复发的高危患者，0~2分者为低危，每年卒中复发风险＜4%；≥3分者为高危，每年卒中复发风险＞4%，建议此类患者使用氯吡格雷等更强效的抗血小板药物。评估房颤患者心源性卒中风险可采用CHADS2评分，建议评分≥1分者启动华法林抗凝治疗。
在进行风险评分时，应注意个体化原则。如ABCD2评分对特殊群体的预测准确性较差，如年轻的非动脉粥样硬化TIA患者；对于CHADS2≥1分需要应用华法林，但无法复诊或监测国际标准化比值（INR）的患者，不建议服用华法林。
值得注意，多数风险评分相关研究均在白种人中进行，台湾一项研究（见链接）基于中国人群资料建立了预测模型，颇具意义，但其预测价值有待进一步证实。此外，医院已将风险评分用于临床，医院尚未广泛应用，医院医生，尤其是内科医生中普及卒中危险分层概念。
问题4重点防治对象
首都医科医院神经内科毕齐教授指出，罹患腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）和小卒中（minorstroke）的患者是卒中防治重点之一。然而，目前无论是患者本身还是医护人员，均对这3种疾病表现出认知不足及干预不合理的情况，致使患者极易发展为临床卒中或症状性卒中，从而进一步加重疾病负担。
腔隙性脑梗死作为缺血性卒中的一种特殊类型，腔隙性脑梗死患者多无明显临床症状，或仅表现为轻微注意力不集中、记忆力下降和轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等，主要通过CT或MRI检查来诊断。多发性腔隙性脑梗死会影响脑功能，有可能导致认知功能进行性减退，最终造成血管性痴呆。对于腔隙性脑梗死是否应进行干预，目前学术界仍有争议。反对者认为，干预腔隙性脑梗死会扩大卒中一级预防人群，可能导致过度治疗。然而，对于存在卒中危险因素的人群予以合理的干预措施，已形成统一且明确的观点。
TIA根据年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）发表的修订意见，新的TIA定义为：由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。TIA发作时间通常较短，症状可完全缓解，但大规模队列和人群研究均显示，10%~15%的TIA患者在3个月内会发生卒中，其中半数患者发生于TIA后48h内。MRI资料显示，在根据新定义诊断的TIA患者中，约半数已发生了脑梗死。近年来，临床主要采用ABCD2评分方法[根据患者年龄（A）、血压（B）、临床特点（C）、糖尿病（D）、症状持续时间（D）]对TIA后的卒中危险程度进行评估，对于评分3分以上的中、高危患者，建议收入院治疗。
小卒中小卒中指临床症状与体征轻微，但持续时间超过24h、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分1~4分的卒中。小卒中也与认知功能减退密切相关，应引起医护人员的重视。
事实上，上述3种疾病均与临床卒中无本质区别，病理生理机制和预后相似，是卒中防治的重点所在。
问题5卒中后心理健康
医院季建林教授指出， 卒中后抑郁并不少见半数以上卒中患者在康复过程中会出现卒中后抑郁状态（也可出现焦虑，但抑郁更多见），这是卒中后的正常情绪反应。若患者无法进行自我调节，致使抑郁状态达到病理性程度，从而产生消极厌世的情绪，甚至选择自残、自杀等方式进行宣泄，势必对神经功能康复造成更为不利的影响。因此，医护人员在积极治疗卒中原发病的同时，也不应忽视患者的情绪变化，尤其对于病情稳定的患者。
卒中后抑郁状态的特点在基础疾病的影响下，卒中后抑郁状态与普通抑郁状态相比，有以下特点：①卒中患者常存在神经感觉、言语或运动系统功能障碍，无法主动表达内心感受；②患者少言、少语、少动，抑郁状态以冷漠或兴趣减退为主要表现。因此，医护人员应主动关心和询问患者的心理状态，必要时可通过一系列心理量表来评估抑郁状态的严重程度，并对中等程度以上的患者予以药物治疗。
药物治疗建议由于卒中患者多为合并心血管危险因素的老年人，故应选择相互作用少，安全性佳的药物进行治疗，如新型抗抑郁药西酞普兰、舍曲林和氟西汀等。上述药物对血压和心血管系统的影响较小，并有循证医学证据的支持。对于病情严重的患者，建议请心理专科医生会诊，以协助诊疗。
总之，卒中患者家属在对患者进行生活照顾的同时，应予以积极的情感支持；医护人员应在治疗过程中通过言谈举止体现出对患者的关心和理解，帮助其树立康复和战胜疾病的信心，上述两方面的支持对于维持卒中患者的心理健康至关重要。
问题6卒中后康复
中国康复医院神经内科赵军教授表示，该中心将于10月29日在北京举办社区居民卒中健康教育和义诊活动，从而提高公众对卒中预防和全面管理的重视及参与意识。赵教授指出，我国每年新发卒中万，约60%~70%患者遗留各种残疾，给社会和家庭造成巨大负担。现代卒中全面管理的理念包括了卒中一级、二级预防，急性期抢救治疗，早期康复和社区持续康复为一体的管理模式，目的是减少疾病发生，降低死亡率，促进患者功能恢复，最终使其回归家庭，回归社会。
我国康复事业现状
我国康复事业起步较晚，与国外有很大差距，具体表现为：①我国对卒中康复的重视和普及程度不够，从业人员少，医院将主要精力用于卒中急性期的治疗与控制，缺乏全面管理理念；②康复治疗水平低，医院仅针对运动、语言等功能障碍进行简单康复，却忽略了卒中患者的心理、认知、吞咽、大小便和呼吸等功能的康复，以及营养状态的恢复。
卒中康复应尽早开始医生应在患者发生卒中后立即启动二级预防措施，并对其进行全面的康复评定。卒中康复应尽早开始，患者发病后若生命体征稳定，病情不再进展48h后即可接受康复治疗。
康复措施选择医生可在患者发病后立即对其实施康复护理措施，如卒中后的良肢位摆放、吞咽和鼻胃管的管理、呼吸道管理、大小便管理、心理等康复护理措施，上述措施在监护条件下实施可提高康复治疗的安全性。患者病情稳定后，医生可根据患者及家属的康复需求，结合功能障碍情况制定全面的康复治疗方案。除上述康复措施外，还应逐渐进行肢体运动康复、翻身起坐训练、步行训练、认知、语言和其他功能障碍的康复，以提高患者日常生活能力和社会参与能力。
总之，神经科医生除尽力抢救患者生命，控制并发症外，应最大程度减少器官、身体结构的继发损害，以保证功能恢复。全面评估患者的功能障碍特点，针对性地进行康复训练，提高患者功能和日常生活能力及社会参与能力是卒中恢复和预后的重要指标，也是医患双方的共同目标。
世界卒中组织强调卒中是可以防治的，并提出6项简易措施，有助于减少全球卒中负担：
●知晓卒中危险因素，如高血压、糖尿病和高血脂；
●进行体力活动及常规锻炼；
●健康饮食，避免肥胖；
●限制饮酒；
●戒烟，吸烟者请立即寻求戒烟帮助；
●学会识别卒中预警症状和应对方法。
■相关链接
卒中危险因素认知小调查
图医生对传统卒中危险因素的认知情况
本报在第21届长城国际心血管病会议期间对名医生进行了一项卒中危险因素认知小调查，医生对高血压、高血脂和高血糖的认知情况如图。除高血脂外，医院医生对高血压和高血糖等危险因素的认知医院医生。然而，未认识到高血压、高血脂或高血糖是卒中危险因素的主任级医生仍占14%、9.3%和19.6%，该比例在主治医生和住院医生中更高，结果令人堪忧。
构建适于中国人的卒中预测模型
台湾一项队列研究对名基线无卒中的中老年人进行了10年卒中风险评估。随访15.9年的结果提示，年龄（8分）、性别（1分）、收缩压（3分）、舒张压（2分）、卒中家族史（1分）、心房颤动（3分）和糖尿病（1分）可显著预测卒中事件。该模型的预测能力优于现有卒中模型，可能更有助于识别卒中高危人群。研究发表于《卒中》[Stroke，41（9）：]杂志。
中国卒中后心理健康问题现状及研究展望
年发表于《中国心理卫生杂志》的一项研医院（医院）神经内科7年1月至年2月住院的例卒中患者，结果显示，卒中后焦虑抑郁状态（PSCAD）发生率为22.9%，单纯焦虑为7例，单纯抑郁为61例，无焦虑或抑郁患者占57.9%。
此外，即将完成的中国卒中后抑郁发生及其结局的前瞻性队列研究（PRIOD-CHINA）将获得中国卒中后抑郁的临床流行病学、治疗现状、疾病史和发病危险因素等研究结果，并为指导卒中后抑郁的治疗提供有参考价值的资料。
9种疗法为卒中患者康复助力
卒中康复治疗包括以下9种方法。①物理治疗（PT）：包括运动疗法和电疗法；②作业治疗（OT）：针对卒中后患者出现的功能障碍及其在日常生活中所遇到的困难，设计和选择某些有目的的活动，对患者进行治疗与训练；③言语治疗（ST）；④吞咽功能训练；⑤心理治疗；⑥康复生物工程：采用生物工程学技术与原理来矫正畸形，暂时或永久性替代或代偿卒中后的某些功能障碍，或为功能训练提供有利条件；⑦偏瘫医疗体操：通过体操抑制异常的痉挛模式，提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围及外周血液循环，预防失用性肌萎缩等并发症，恢复偏瘫肢体的功能；⑧神经阻滞注射治疗；⑨传统治疗。
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