首都医科医院杜万良
病例1男性,53岁,长途车司机。在一个夏天的傍晚,到达目的地后,出现左侧肢体无力,症状持续2小时未缓解。CT未见明显异常。在医院急诊室输液ml,症状完全缓解。
病例2男性,55岁,饮酒后全身大汗,随后入睡。醒后发现右侧肢体无力、口角下垂,言语不清。急诊磁共振成像显示左侧额顶叶梗死灶,右侧颈内动脉闭塞。溶栓及补液后症状缓解。
病例3男性,70岁,手术后第2天出现烦躁、失语,第3天出现右侧肢体无力。CT显示左侧大脑半球分水岭梗死。体温单显示术后几天入量偏少、血压偏低。
理论回顾
通过输液扩充血容量,简称扩容,在国内被广泛用于脑梗死急性期治疗。在国外,这被称为血液稀释疗法。血液稀释疗法由来已久,西方最早采用放血,后来发展为补充血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等提高血浆胶体渗透压、增加血容量,达到稀释血液的目的,也有单独补充盐水以稀释血液。
急性缺血性卒中患者血液黏滞度增加,原因包括白细胞激活、红细胞聚集以及红细胞变性能力下降。此外,也有文献报告纤维蛋白原水平升高可以增加血液黏滞度。由于存在这些现象,人们认为血液稀释疗法通过改善脑血流量,提高可能由软脑膜血管侧支供血的脑组织灌注压,从而对缺血半暗带进行灌注。
但循证医学给出的答案并非如此。年美国学者陈(TimothyChang)等人发表的综述回顾了脑梗死发病72小时内开始血液稀释治疗的21项临床试验,发现血液稀释疗法不能减少4周内的死亡,也不能减少3~6个月的死亡、残疾,不能缩短住院时间。无论是等张还是高张液体、无论哪一种药物,都没有实现统计学上的显著获益。另一方面,血液稀释疗法并不增加3~6个月内的严重心脏事件,并且有减少深静脉血栓和肺栓塞的趋势。在年美国卒中学会发布的《急性缺血性卒中的早期治疗指南》中,不建议将扩充容量的血液稀释疗法用于治疗急性缺血性卒中(Ⅲ,A)。
经验上显示有效而循证医学显示无效,其原因可能是临床试验远离现实世界。虽然扩容或血液稀释可能改善脑血流量,但当红细胞压积小于30%时,可能降低血液的携氧能力,扩容反倒有害。临床试验中无法细分脑梗死的各种发病机制,无法对脑梗死的诱发因素给予足够鐧界櫆椋庤鎬庝箞娌?鐧界櫆椋庣殑娌荤枟
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