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这是我的第37篇文章
1.
上周业内爆了个新闻，“关于XX福拒赔心脏支架获得法院支持的事件”。
标题很吸引眼球，一是“拒赔”，二是“法院支持“。
梳理一下事件经过，客户于年购买XX福，年诊断为冠心病，医生给了两种治疗方案：
冠状动脉支架术（微创）
冠状动脉搭桥术（需开胸）
客户选择微创治疗，出院后向保险公司索赔，遭拒。
拒赔理由：条款规定必须开胸，客户选用微创治疗，不符合条款定义。
客户诉诸公堂，最终保险公司胜诉。
案子具体详情，网上有报道，此处不赘述。
2.
很多人大约听说过，重疾险的定义，各家公司都一样。
这句话，说它对，也对。
说它不对，也不对。
说它不对，是目前业内主流重疾产品，病种范围基本能到80~种，甚至更多。
这80~+疾病，各家公司的名称和定义并不完全相同。
说对，是因为11年前，为了保护消费者权益，中国保险行业协会与中国医师协会联手制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，并于年8月1日正式实施。
此后，各家公司开发的重疾产品，都在《规范》的约束之下。
《规范》说了什么？
简单概括，它一共定义了25种疾病。
各家保险公司对以重大疾病定名的保险产品，必须承保6种疾病，且必须使用《规范》中的疾病名称和疾病定义。
此外，还有19种疾病，各公司可自行选择是否纳入保障范围。
因为现在市场上大部分产品的重疾种类，都远远超过了25种，所以不管哪家的重疾险，一般都包含了这25种疾病。
因此，也有人说，《规范》里的25种疾病，各家定义都一样。
其实不尽然，在可选的19种疾病中：
双耳失聪
双目失明
严重阿尔茨海默病
严重帕金森病
严重运动神经元病
语言能力丧失
这6种疾病是可以约定承担责任的年龄的，比如：
双耳失聪和双目失明，很多公司会要求3周岁以上才能理赔。
严重帕金森病和严重阿尔兹海默病，有些公司会要求在70周岁前才能理赔。
严格来说，只有最高发的，也就是《规范》要求必保的6种疾病，各家的定义完全一样。
1.恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤；
2.急性心肌梗塞；
3.脑中风后遗症——永久性功能障碍；
4.重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植术；
5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术；
6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术;
日常实务中，很多客户会质疑破折号后的文字，觉得定义太严苛，这还真不能怨保险公司，其实是上面有规定。
3.
开篇提到的案例，主要涉及的，就是《规范》中定义的冠状动脉搭桥术，从这个案子来看，保险公司的拒赔是有道理的，因为按《规范》中的定义，客户确实没有达到重症标准:
然而，目前国内绝大部分重疾险都包含了轻症，此案最为人吐槽的，就是这款卖遍大江南北的重疾险，在轻症责任中，竟然不含非常高发的轻症——冠状动脉支架植入术。
《规范》为何要列出6种必保，当然是因为这些疾病的发病率极高。
据统计，重大疾病患病人群中，6种必保重疾约占整体发病率的85%-90%。
仔细看《规范》，会发现这6种重疾，对很多情况做了除外约定（不包括/永久/开胸），因此，高发的轻症一般就是对应这6种重疾的除外部分。
4.
值得注意的是，关于轻症，各家公司目前都是自行定义，业内并没有统一要求。
因此，很有可能出现：病名相同，但条款定义并不相同，理赔的宽严度自然也不同。
举个例子，同样是轻微脑中风：
第1家
第2家
第3家
第4家
第5家
可以看出，最宽松的条款，是不需要住院，不需要遗留后遗症，不除外腔隙性脑梗的。
而相对严格的条款，不但明确需要后遗症，而且对短暂性脑缺血和腔隙性脑梗都做了除外处理。
为什么大多数公司，腔隙性脑梗会除外？
普通脑梗塞是大脑中的大、中动脉堵塞，而腔隙性脑梗塞是大脑当中差不多头发丝粗细的小动脉堵塞的后果。
下图中，白色箭头指示的小小的小小的黑点就是腔隙性脑梗塞了。
下图中，白色圆圈圈出来的黑色部分，就是普通的脑梗塞。
腔隙性脑梗塞是一个非常容易得的病，而且症状非常轻微。
有多容易得呢？
高血压患者90%会出现腔隙性脑梗塞。
症状有多轻微呢？
90%的人只有头晕、手麻、记忆减退等简单的症状。
现在业内此项最宽松的条款，12月1日也要下线啦，下线原因，是因为单一疾病理赔超预期，轻症理赔中的77.37%为轻微脑中风。
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